Rekvisisjon til anestesiavdelingen, PVK (veneflon)

Utfylles på alle pasienter som skal stikkes av anestesiavdelingen. Avd. må registrere PVK i MetaVision.

Rekvisisjon skal følge pasienten/ligge i pasientkurve og makuleres av bestillende avdeling ved utreise.

Aksesstelefon / anestesisykepleier: 3700

Telefonnummer CT : Dagtid 3217, kveld/natt/helg 3204 (Vakthavende radiograf)

Navnelapp

SMITTE

(Hvis ja, hvilken type)

Dato og klokkeslett

Rom-

nummer

Avd:

Indikasjon for PVK

Til hva og hvor lenge er PVK planlagt brukt?

(-bør en henvise til mer sentral tilgang?)

Dersom CT med kontrast

Flow:

Ønsket plassering:

Er PVKsuperbruker på sengepost konsultert?

Ja…………     Nei…………

Informasjon fra sengepost:

Har sykepleier på sengepost prøvd å stikke selv?       Ja             Nei

Tilbakemelding fra anestesi til sykepleier på sengepost:

Signatur ansvarlig sykepleier på sengepost

Tlf