Kontroll av sædprøve etter sterilisering anbefales ca. 3 måneder etter inngrepet og etter minst 20 ejakulasjoner.

 

Rekvirent (legens navn):  ___________________________

Legekontor/sykehus: _______________________________

Mannens navn/fødselsnr: ___________________________

 

Sterilisering utført dato: _____________________________

 

Tidligere utført kontrollprøve etter sterilisering: Ja          Nei

 

Prøven tatt, dato: ____________  kl.: ________      Prøven levert kl.: _________

 

Prøven er fullstendig:           Prøven er ufullstendig:      

 

 

For laboratoriet: (Kontroll av sædprøve etter sterilisering. Med.Bio. SSA/SSK)

 

 

 

 

 

 

Analyse:

Svaralternativer:

Kommentarer:

Sædkonsenstrasjon etter sterilisering (SDKON)

0

 

 

< 1 mill.

 

Antall spermier observert:

Levende:           Døde:

 

Spermier påvist først etter sentrifugering:

≥1 mill

 

 

Levende:

Døde:

Hvis unormalt funn gis ut:

 

SDUTS:

(utseende)

Abn: 

 

SDRUND:

(runde celler)

+ / ++ / +++

 

 

Utført av, dato: ___________________ Frigitt/kontrollert av, dato: _________________