1. Hensikt:

Å sikre at sterile legemidler og parenterale ernæringsløsninger blir tilberedt på en forsvarlig måte.

Sikre at en unngår uforlikelighet i blandinger. Sikre at rett pasient får rett legemiddel til rett tid.

2. Omfang:

Gjelder tilberedning av injeksjoner og infusjoner.

Tilberedning av cytostatika utføres i egne lokaler ved sykehusapotekene og Onkologisk poliklinikk, SSF.

3. Ansvar

Enhetsleder har ansvar for å implementere prosedyren i enheten. Helsepersonell som tilbereder og deler ut legemiddel, har ansvar for å følge prosedyren.

4. Handling:

4.1              Tilberedning

1. Tilberedning av legemidler skal foregå på egnet sted; fortrinnsvis medisinrom.
2. Arbeidsflaten hvor tilberedning skal skje, skal være ryddet og rengjort.
3. Nødvendig engangsutstyr skal være lett tilgjengelig under hele tilberedningen.
4. Bruk alltid aseptisk arbeidsteknikk (se 4.2) ved tilberedning av legemidler til injeksjon og infusjon.
5. Tilbered ett legemiddel av gangen.
6. Tilberedning av legemiddel bør utføres umiddelbart før legemiddel gis.
7. Tilberedning av antimikrobielle midler skal foretas i sikkerhetsbenk/LAF-benk hvis enheten har det; se Tilberedning av antimikrobielle midler.
8. Tilberedning av parenteral ernæring skal utføres på nylig rengjort underlag eller sterilt underlag; se Tilberedning av parenteral ernæring.
9. Kontroller alltid legemidlet og injeksjons-/infusjonsvæske visuelt før tilberedning. Kontroller legemidlenes holdbarhet og utseende med tanke på skade på emballasje, partikler, fargeendring, utfelling eller gassdannelse.
10. Ved opptrekk fra glassampulle, bør filterkanyle eller filterstrå benyttes. Dette gjelder uavhengig av administrasjonsmåte.
11. Kontroller alltid forlikelighet/blandbarhet mellom legemidlet og infusjonsvæske i relevante oppslagsverk.
12. Alle tilberedte legemidler til injeksjon og infusjon skal dobbeltkontrolleres av annet helsepersonell før det utleveres pasient.

4.2 Aseptisk arbeidsteknikk

1. For å unngå forurensninger og forstyrrelser under tilberedningen, bør færrest mulig mennesker oppholde seg i rommet hvor tilberedning skal skje.
2. Utfør håndhygiene (1. gang). Desinfiser hender med hånddesinfeksjonsmiddel. Dersom hendene er synlig forurenset, må hendene vaskes med såpe og vann før desinfeksjon. Se I.1.9.1.3-1 Håndhygiene
3. Arbeidsflate hvor tilberedning skal skje, vaskes med engangsklut med såpe og sprit (Ecolab Incidin Duo®) eller med 70% desinfeksjonssprit på kompress som ikke loer.
4. Finn frem legemiddel, infusjonsvæske og engangsutstyr.
5. Kontroller legemidlenes holdbarhet og utseende med tanke på partikler, fargeendring, utfelling og gassdannelse.
6. Utført håndhygiene (2. gang). Desinfiser hender med hånddesinfeksjonsmiddel.  Er hendene synlige forurenset, må hendene vaskes med såpe og vann før desinfeksjon. Se I.1.9.1.3-1 Håndhygiene
7. Desinfiser membraner på hetteglass, usterile stusser på infusjonsposer og halser på glassampuller. Bruk steril kompress med Klorheksidinsprit 5 mg/ml eller 70% sterilfiltret sprit til desinfiseringen, la tørke i 30 sekunder.
8. Ikke berør desinfiserte flater, membraner eller koblinger etter desinfeksjon. Hvis dette skjer, desinfiser på nytt.
9. Utfør tilberedning.
10. Hender skal ikke holdes over de deler av produktet som er desinfisert/sterile.
11. Engangsutstyr skal ikke gjenbrukes.

4.3 Utlevering av tilberedt legemiddel

1. Kontroller at ferdig tilberedt legemiddel ikke er blakket eller inneholder partikler, at emballasjen er intakt og uskadet. Hold ferdig tilberedt legemiddel opp mot svart/hvit bakgrunn for å bedre kunne se dette.
2. Hvis legemiddel til infusjon eller injeksjon skal lysbeskyttes, dekk til ferdig tilberedt legemiddel med aluminiumsfolie, lysbeskyttende pose e.l. For informasjon om lysbeskyttelse, se pakningsvedlegg.
3. Sprøyter til intravenøse injeksjoner skal etter opptrekk påsettes steril propp i påvente av injeksjon.
4. Merk ferdig tilberedt legemiddel med tilsetningslapp.

4.4 Merking av tilberedt injeksjon og infusjon

Legemidler til infusjon eller injeksjon som blir klargjort en tid før administrering, skal merkes med tilsetningslapp. Tilsetningslapp skrives ut fra elektronisk kurve (MetaVision).

Kryssreferanser

Eksterne referanser