Kvalitetssikre kartlegging av medisinske og psykososiale
forhold hos hjerneslag- og hodeskadepasienter som innlegges ved ESR, avd. AFR,
Klinikk Kristiansand.
Gjelder
for :
Leger
som jobber ved nevrologisk rehabiliteringsavdeling.
Handling:
Kartlegging starter ved mottak av pasienten kort tid etter
at pasienten er ankommet i enheten. Innkomstnotatet skal skrives samme dag som
pasienten innlegges.
Journal skrives etter kjent mal (se under).
Familie/sosialt:
Sivilstatus.
Yrke. Førerkort. Ektefelle. Barn. Nettverk. Bolig. Type hjelpebehov før
hendelsen. Førerkort.
Tidligere
sykdommer:
Grundig
oversikt.
Aktuelt:
Aktuell
hendelse. Aktuell behandling og forløp under akuttopphold ved lokalsykehus
eller OUS.
Aktuell
tilstand ved overføring til rehabiliteringsavdeling.
Medisinske
utredninger som er utført, planlagt og som evt. skal følges opp under oppholdet
ved rehabiliteringsavdelingen.
Medikamenter
ved innkomst:
Føres
inn i Metavision ved innkomst. Samstemme Metavision og epikrise.
Allergi/
stimulantia:
Naturlige
funksjoner:
Svelgfunksjon.
Matinntak. Urin(kateter). Avføring.
Status
presens:
Orienterende
nevrologisk undersøkelse- sensomotorikk, hjernenerver, synsfunksjon.
Beskrive
følgende dersom det fremstår påfallende: Holder pasienten tråden i samtale,
gjøre rede for egen sykehistorie og aktuell situasjon, treghet/latens i blikk
eller svar, tar muntlig og skriftlig informasjon, lese ord/korte setninger,
uro/agitasjon.
BT/Puls.
Hjerte/ Lunge/Abdomen/U.ex
Resyme:
Viktigste
informasjon om bakgrunn, aktuell hendelse og funn. Medisinske forhold som skal
følges opp.
Videre
registrering og plan under oppholdet. Oppdatere plan/mål i Metavision.
Kryssreferanser