Pasienter med alvorlig ARDS (acute respiratory distress syndrome) anbefaler vi først og fremst bruk av lungebeskyttelsesstrategier (dvs. små tidalvolum og platåtrykk <30 cm H2O) med vanlig leiring av pasienten. Men hvis man ikke kommer til mål med dette, bør bukleie forsøkes.
Alvorlig ARDS defineres for tiden som pasienter med alvorlig hypoxi (PaO2/FiO2 ratio på < 13,5 (< 20 til tross for optimal respiratorinnstilling)), store bilaterale lungefortetninger som ikke lar seg forklare med hjertesvikt eller overvæsking.
Bukleie bør iverksettes tidlig, etter en stabilierseringsperiode på 12 – 24 timer, og helst innen 36 timer.
Varigheten av bukleie anbefales nå 18 – 20 timer per døgn.
Det er viktig at man ikke kobler fra respiratoren. Bruk lukket sugesystem. Hvis man likevel er tvunget til å koble fra, bør man klemme av tuben.
Bukleie ser ikke ut til å være nyttig for de som har mild eller moderat ARDS.
EFFEKT:
- Bedre sirkulasjon av ventilerte lungepartier.
- Mage, hjerte og diafragma trykker ikke lengre på lungene og kan gi en bedre compliance
- Dorsale,basale lungeavsnitt som nå er snudd opp ned, kan lettere dreneres og åpnes.
- Økt overlevelse er dokumentert hos de som legges tidlig, lenge og med lave tidalvolumer.
KONTRAINDIKASJON:
- Ustabil rygg, eller pasienter som står i fare for ryggskader (reumatoid artritt)
- Ustabile frakturer (spesielt ansikts- og bekken)
- Forbrenninger i brystet, åpne sår, sjokk, graviditet
- Nylig tracheal kirurgi og hevet intrakranialt trykk.
- Sternumsplit, silikonimplantat i bryst.
RELATIVE KONTRAINDIKASJONER:
- Hemodynamisk ustabiliet.
- Thorakal og abdominal kirurgi
- Vanskelig luftvei eller vanskelig intubasjon og massiv hemoptyse
FORBEREDELSE:
- Finn frem spesialputer og øvrig utstyr (se under),evnt ny seng. Fotende og hodeende må kunne tas av.
Ligger på lageret nede i kjelleren. Dynetrekket pasienten ligger på brettes inn 40 cm til skulderhøyde. - Ha tilgjengelig intuberingsutstyr
- Pasienten skal sederes dypt, RASS: – 5 og evt. relakseres.
- Luftveiene suges. Bruk lukket sugesystem.
- Godt munnstell og subglottisdrenasje.
- Tube / trachealkanyle sikres ekstra. Vurder bruk av bendelbånd.
- Forebygg aksidentell ekstubasjon. Cufftrykket skal ikke være for lavt (minst 20 cmH2O). Obs noter cm ved tanngard før og etter snuing. Lytt over lungene.
- Sonde fikseres godt. Plassering kontrolleres. Sondemat stoppes før snuingen og ventrikkelen tømmes via aspirasjonsposen.
- Sondematen kan gjenopptas etter snuing og evt. ventrikkelaspirat kan gis tilbake.
- Nødvendige iv slanger samles på mest hensiktsmessige måte, bruk evt. forlengelsesslanger.
- Overflødig utstyr koples fra – behold kun vasoaktive drypp, sedering og SpO2 måler.
- EKG-elektroder tas av brystet. (Kan gi trykksår) Festes på flanke/rygg.
- Simplex salve på øyne som tapes igjen.
- Ved bruk av thoraxdren, fikser slangene godt langs kroppen. Klem evt. av med 2 thoraxtenger, før snuing.
Faremomenter:
- Trykk og nerveskader. Mest utsatt er øyeeple, ansikt og thorax
- Ødemer i ansiktet, overstrekk / vridning av nakke
- Risiko for ekstubering, utstyr kan komme ut av stilling under snuing.
- Må derfor ha intuberingsberedskap
- Blodtrykksfall ved omfordeling av væske ved snuing.
- Ha klar pressor hvis ikke allerede infusjon pågår.
Praktisk gjennomføring:
Forberedelse av pasient:
Forklar pasienten hva som skal skje
Trenger pasienten mere smertestillende eller sedering?
Sug godt i munnhulen før snuing
Rødt glidestoff under madrassen, lagt enkelt
Vanlig laken over madrassen.
Silkelaken, heldekkende, eller stikk rundt midtre del.
Rødt glidestoff, brettet dobbelt, med kanten mot pasientens
høyre side, under hofte og skulderparti.
Dynetrekk oppå som brettes 40 cm inn ved hodeenden
til pasientens skulderhøyde.
Forskyv madrassen ca 40cm nedover i senga så hodet er
”fritt” og legg tempurpute midlertidig under pas. hode.
Legg pas. armer strake inntil kroppen, hendene inn under
setet, håndflaten ned.
Bena strake og samlet.
Koble fra mest mulig av slanger og ledninger
Kateteret nedover langs bena, festes langs
det ene låret (på innsiden).
Arteriekran og evt. andre dren også nedover langs bena.
Flytt evt. thoraxdren over til motsatt side
Papirkladd legges over pubisområdet
Stikklaken legges på langs over pasienten
Thorax- og bekkenpute legges over stikklakenet.
Stort laken legges til slutt over putene, som også brettes inn
40 cm i hodeenden til skulderhøyde, dekker putene.
• Rull stramt helt inntil pasientens
kropp i hele pasientens lengde
• Hold et fast grep under snuingen
SNU PASIENTEN TILBAKE
Koble fra mest mulig av overvåkningsutstyr og legg resten av slanger langs pasienten. (kateter og art.kran nedover langs bena)
Legg over et laken og brett inn 40 cm ved hode-enden.
Trykk på lenken under for å se filmen:
REFERANSER:
Prone ventilation for adult patients with acute respiratory distress syndrome
Authors:Atul Malhotra, MD, Robert M Kacmarek, PhD, RRT Section Editor:Polly E Parsons, MD Deputy Editor:Geraldine Finlay, MD
Literature review current through: Jan 2019. | This topic last updated: Apr 24, 2018.
Cochrane Database of Systematic Reviews
Prone position for acute respiratory failure in adults
Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 13 November 2015