Behandlingsforløp SMART (konservativt forløp)

1. Tverrfaglig kartlegging/foreldresamtale med fysioterapeut og klinisk ernæringsfysiolog (fra 16 år skal barnet være med)
   • Samtykke til samarbeid med primærhelsetjenesten innhentes
   • Informasjon om legeundersøkelse og blodprøver.
   • Sette opp foreldre til undervisning
   • Skrive behandlingsplan (tverrfaglig sammenfatning)
2. Legeundersøkelse (etter 2-4 uker) + evt utredning psykolog
   • Generell klinisk undersøkelse med vekt, blodtrykk, puls, rekvirere blodprøver.
   • Informasjon om å veie ukentlig hjemme. Notere ned vekt og dato.
   • Utredning psykolog
   • Teammøte i etterkant med drøfting om hvem som skal følge barnet videre.
3. Foreldreundervisning (omlag annenhver måned)

1. Kontroll hos kef/psykolog/fysio – behandler bestemmes av team (månedlig)

2. Kontroll hos kef/psykolog/fysio
    
3. Kontroll hos psykolog
    
4. Kontroll hos kef/psykolog/fysio
    
5. Kontroll hos kef/psykolog/fysio (halvårskontroll)
    
6. Avsluttende legekontroll/ dialogmøte(6 mnd etter 5. kontroll (1. års kontroll))
   • Invitere inn helsesykepleier lokalt evt andre instanser/ samarbeidspartnere
   • Avslutter oppfølging i SMART Livsstil. Skrive avslutningsnotat. Info til fastlege og helsesykepleier om videre oppfølging.
   • Kan rehenvises tidligst etter 6 mnd.

Tilrettelagt behandlingsplan

Behandlingen er familiefokusert og atferdsbasert. For hver familie utarbeides det, på bakgrunn av tverrfaglig kartlegging, en tilrettelagt behandlingsplan med konkrete mål. Denne planen justeres ved behov underveis i forløpet.

Kontroller

Formålet med kontroller:

• Veilede i utarbeiding av tiltak, fremme motivasjon og mestring
• Gi økt kunnskap om kosthold og fysisk aktivitet
• Vurdere effekten av igangsatte tiltak
• Justere plan/tiltak ved behov
• Vurdere om oppfølgingen i kommunen fungerer/er tilstrekkelig

Behandlingsforløp SMART (medisinsk behandling - Wegovy)

1. Tverrfaglig kartlegging/foreldresamtale med fysioterapeut og klinisk ernæringsfysiolog (fra 16 år skal barnet være med)
   • Samtykke til samarbeid med primærhelsetjenesten innhentes
   • Informasjon om legeundersøkelse og blodprøver.
   • Sette opp foreldre til undervisning
   • Skrive behandlingsplan (tverrfaglig sammenfatning)

4. Legeundersøkelse (etter 2-4 uker) + evt utredning psykolog
   • Generell klinisk undersøkelse med vekt, blodtrykk, puls, rekvirere blodprøver.
   • Informasjon om å veie ukentlig hjemme. Notere ned vekt og dato.
   • Utredning psykolog
   • Teammøte i etterkant med drøfting om hvem som skal følge barnet videre.

2. Foreldreundervisning (om lag annenhver måned)

3. Oppstartstime hos sykepleier (2-4 uker etter legeundersøkelse, deretter kontroll hver mnd)
   • Ta vekt og høyde, måle blodtrykk, puls.
   • Pasient skal ha hentet ut medisin og prøver på seg selv. Oppstartsdose: 0,25 mg x 1.
   • Sykepleier går igjennom bivirkninger. Vi øker sakte for å unngå mest mulig bivirkninger. Bivirkningene er ofte forbigående. Info om at jenter ikke skal bli gravide på medisinen. Sjeldne bivirkninger er pankreatitt og kolecystitt. Nøye væskeinntak ved diare/oppkast. Lavt blodsukker, svimmelhet og økt hjertefrekvens kan oppstå.

7. Kontroll hos sykepleier (1 mnd etter oppstart med medisiner)

• Ta vekt og høyde, måle blodtrykk, puls. Gjennomgå bivirkninger, motivasjonssamtale.
• Dersom stabil situasjon økes dosen til 0,5 mg.
• Dele ut kostregistrering (fylles ut før kontroll hos kef).

2. Kontroll hos kef (2 mnd etter oppstart med medisiner) – evt sykepleier ved behov
   • Registrere vekt, høyde. Gjennomgå bivirkninger, motivasjonssamtale.
   • Dersom stabil situasjon økes dosen til 1,0 mg. 
   • Kostanamnese og oppgave i å fylle ut kostregistrering før neste kontroll dersom dette ikke er gjennomført.

3. Kontroll hos psykolog (3 mnd etter oppstart med medisiner)
   • Ta vekt og høyde. Gjennomgå bivirkninger, motivasjonssamtale.
   • Dersom stabil situasjon på 1,0, øke til 1,7 mg.

4. Kontroll hos sykepleier (4 mnd etter oppstart med medisiner)
   • Ta vekt og høyde. Gjennomgå bivirkninger, motivasjonssamtale.
   • Dersom stabil situasjon på 1,7 mg øke til 2,4 mg som er maksdose/vedlikeholdsdose.
   • Pasienter under 16 år stopper ofte på 1,7 mg.

5. Avsluttende legekontroll (3 mnd etter 5. kontroll, 7 mnd etter oppstart med medisiner)
   • Effekten registreres. 5 % vekttap er ønskelig og et utgangspunkt for vurdering om videre medikamentell behandling er aktuelt.
   • Avslutter oppfølging i SMART Livsstil. Skrive avslutningsnotat. Info til fastlege om videre medisinoppfølging. Kan rehenvises tidligst etter 6 mnd.

Sykepleier/behandler sender Gul Lapp, haster til lege ved behov for nye resepter ut fra pasientens individuelle behov for opptrapping og maksdose.

Kapasitet og tverrfaglige møter

• 4 nye tverrfaglige hver uke.
• Tverrfaglig møte hver uke (tirsdager - etter legeundersøkelse)

Behandlingsforløp SMART Livsstil

Standard behandlingsforløp strekker seg over en periode på 1 år med kontroller annenhver uke første måned, deretter månedlige kontroller i 6 mnd, etterfulgt av en avsluttende legekontroll etter 6 mnd (årskontroll). Pasienten kan rehenvises tidligst 6 mnd. etter avsluttet behandling.

a Kontroll hos aktuell behandler (klinisk ernæringsfysiolog/ fysioterapeut/ psykolog/ lege)