Hensikt
Hensikt med retningslinjen er å bidra til å kvalitetssikre sykepleietjenestens kartlegging av pasienter med benamputasjon ved Enhet for spesialisert rehabilitering (ESR).
Gjelder for
Sykepleiere og hjelpepleiere ved ESR.
Handling
Før første møte med pasienten skal sykepleier ha lest tilgjengelig og relevant informasjon som sykepleiejournal og -sammenfatning, behandlingsplan, PLO-informasjon og epikriser. Kartleggingen utføres i stor grad sammen med lege under innkomstsamtalen hvor enkelte punkter er legedelegerte, men følges kontinuerlig opp av sykepleietjenesten. Kartleggingen er en dynamisk prosess under hele oppholdet, og skjer gjennom observasjon og samtale.
Følgende punkter er vesentlige:
- Kommunikasjon/sanser: pasientens evne til å kommunisere, nedsatt syn og/eller hørsel – hjelpemidler som briller, høreapparat etc.
- Kunnskap/utvikling: motivasjon for opptrening. Kognitiv funksjon. Evne til å motta informasjon. Psykiske aspekter, bearbeiding, sorgreaksjoner, labilitet.
- åndedrett/sirkulasjon: respirasjon, blodtrykk, dårlig blodsirkulasjon, ødemer, bruk av blodfortynnende medikamenter, utgangspunkt for sårtilheling.
- kost/ernæring: diabetes, allergier, appetitt. Væskebehov/tegn på dehydrering. Pasientens evne til å ta til seg mat og drikke. Hjelp i matsal. Behov for ønskekost. Påvirket fordøyelse, kvalme. Behov for mat utenom ordinære måltider, spisevaner, kulturelle aspekter.
- eliminasjon: kontinent/inkontinent. Innlagt kateter. Avføringsvaner. Behov for laxantia eller andre tarmregulerende midler. Hjelpebehov ved toalettbesøk.
- Hud/vev/sår: hva slags sår. Seponering av suturer. Prosedyrer ved sårskift, type bandasje. Hudkvalitet– behov for hudpleie/fotpleie. Risiko for trykksår, avlastning av utsatte hudpartier, behov for trykkavlastende madrass/pute i rullestol.
- aktivitet/funksjonsstatus: grad av mobilisering. Belastningsrestriksjoner. Forflytning– hjelpemidler. Ganghjelpemidler. Hjelp inn/ut av seng/på toalett. Hjelp i stell/påkledning. Balanse mellom aktivitet og hvile. Egenomsorg.
- smerte/søvn/hvile/velvære: effekt av smertestillende, alternativ smertebehandling. Søvn/ søvnvaner. Balanse mellom aktivitet og hvile.
- seksualitet/reproduksjon: Samliv. Problemer, krav, forventninger. Prevensjon, bivirkninger.
- sosialt: familieforhold, nettverk, jobb, skole, interesser, barn som pårørende. Økonomi/stønad. Stimulantia. Privat eller offentlig hjelp, eksisterende eller framtidig kommunalt hjelpebehov.
- åndelig/kulturelt: Verdier, religion, trosutøvelse. Interesser, hobbyer.
- andre observasjoner: medikamenter, compliance, spesielle kartleggings- eller vurderingsverktøy
Skriftlig dokumentasjon
- kontinuerlig sykepleiejournal og behandlingsplan
- sykepleiesammenfatning
- PLO helseopplysninger v/utskriving til kommunen
Kryssreferanser