Febril nøytropeni er en alvorlig og potensielt livstruende tilstand hos pasienter som mottar cellegiftbehandling.

Definisjon nøytropeni:

• Nøytrofile ≤ 0,5 x 109/L eller ved forventet fall til < 0,5 x 109/L i løpet av de neste 48 timene.

Risiko for alvorlig forløp:

Basert på scoring systemer kategoriseres pasienter enten til å ha lav risiko eller høy risiko for alvorlig forløp.

• Lav risiko for alvorlig forløp er de som er forventet å ha alvorlig nøytropeni (<0,5 G/L) i < 7 dager, MASCC score ≥21 og de som ikke har leukemi, pneumoni eller organsvikt.
• Høy risiko for alvorlig forløp er de som er forventet å ha alvorlig nøytropeni (<0,5 G/L) i > 7 dager og som har en MASCC score <21 (1).

MASCC skår (Multinational Association for Supportive Care in Cancer)

Figur 1- Skjema for MASCC-skår (2).

Måling av temperatur:

• Bruk elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperatur hos nøytropene pasienter.
• Forsiktighetsregler/unntak ved rektalmåling: Bruk øretemperaturmåling når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (ved f.eks. sår, fissurer, abscesser, blødningsfare og/eller andre fysiske hinder).
• Ved lave trombocyttverdier skal man vise forsiktighet. Bruk rikelig med eksplorasjonskrem.
• Feber hos nøytropene pasienter defineres som en enkeltmåling ≥ 38,3 oC eller vedvarende temperatur ≥ 38,0 oC i mer enn én time. Man må også vurdere diagnosen hos nøytropene pasienter med frostanfall. Noen nøytropene pasienter utvikler ikke feber ved infeksjon, men blir hypoterme. Hypotensjon eller endret mentalstatus kan også være tegn på alvorlig infeksjon

Hvem kan sendes hjem?

Med bakgrunn i Helsedirektoratets retningslinjer, foreslår vi å innføre MASCC for vurdering av risiko for komplikasjon og identifisere lavrisikopasienter. Ved en MASCC-skår tas det systematisk stilling til symptombildets alvorlighet, se figur 1. Summering av disse faktorene avgjør risikoklassifikasjon. Hvis pasienten har poengsum over 21 anbefales det overgang til peroral antibiotika. Videre kan man undersøke mulighet for hjemmebehandling gitt at pasienten:

•        Bor innenfor én time fra sykehuset.

•        Har pårørende å være sammen med.

•        Tilgang på telefon og transport.

•        Har mulighet for å ta tabletter peroralt og har compliance.

•        Ikke er kolonisert av bakterier

Nettside: MASCC Risk Index for Febrile Neutropenia - MDCalc

Patogener:

• Infeksiøs årsak identifiseres kun i 20-30% av tilfellene med nøytropen feber.
• Bakterier er oftest årsaken til infeksjoner
  • Gram-positive bakterier er vanligst
    • Staphylococcus epidermidis er den vanligste gram-positive bakterien (50% av gram-positive infeksjonene)
  • Gram negative bakterier (E.g P E. Coli, Klebsiella eller pseudomonas aeruginosa) er oftest assosiert med de alvorligste infeksjonene.
• Soppinfeksjoner er sjeldent årsak til den første feberen og sjeldent årsak hos lav-risiko pasientene. De er oftere årsaken til persisterende eller tilbakevendende feber etter første uken med nøytropeni hos høy-risiko pasienter. Candida spp og Aspergillus spp er ansvarlige for de fleste invasive soppinfeksjonene.
• Virale infeksjoner, spesielt med de humane herpesvirusene, er vanlige hos høy-risiko pasienter med kjemoterapi-indusert nøytropeni. Eksempler er herpes simplex virus 1 og 2, herpes zoster, EBV, CMV, influensa, parainfluensa, RS og corona virus (1).

Behandling:

• Antibiotika iv skal gis umiddelbart etter at blodkulturer er sikret og INNEN 60 minutter til alle med mistanke om nøytropen feber. Pasienter som vurderes til å ha lav risiko for alvorlig forløp, kan etter 1 dose intravenøs antibiotika i akuttmottaket, vurderes for ambulant behandling med peroral antibiotika.
• Se antibiotika veilederen: Febril nøytropeni - Helsedirektoratet

Mikrobiologisk diagnose:

• Dersom pasienten ikke har CVK: - 4 blodkulturer
• Dersom pasienten har CVK:
  • 2 blodkulturflasker fra sentralt kateter (uten at det spesifiseres at det skal være fra forskjellig lumen – det kan være valgfritt)
  • 2 blodkulturflasker fra perifer vene (husk til å merke hvilken som er fra CVK og hvilken som er fra perifer vene)
• Urindyrkning
• Rtg thorax
• Evt. nasofarynx og/eller ekspektorat prøve, baktus fra evt. Sår o.l. (3).

Lav risiko for alvorlig forløp

Pasient som oppfyller kriteriene for å reise hjem:

Klindamycin oral 300 mg x 4
  + Ciprofloksacin oral 750 mg x 2

Alternativ ved fokus i øvre luftveier: Amoksicilin og Klavulansyre 500/152 mg x 3

Pasienter som innlegges:

Benzylpenicillin iv 3 g x 4

+ Gentamicin IV 7 mg/kg x 1

• Ved kontraindikasjon mot aminoglykosid: Piperacillin og tazobaktam iv 4/0,5 g x 4
• Ved penicillinallergi: Klindamycin iv 600 mg x 4 + Gentamicin iv 7 mg/kg x 1
• Ved penicillinallergi og kontraindikasjon mot aminoglykosid: Klindamycin iv 600 mg x 4 + Ciprofloksacin iv 400 mg x 3
• Ved overgang til oral behandling:
  • Standard behandling: Klindamycin oral 300 mg x 4 + Ciprofloksacin oral 750 mg x 2
  • Alternativ ved fokus i øvre luftveier: Amoksicillin og klavulansyre oral 500/125 mg x 3

Høy risiko for alvorlig forløp

 Benzylpenicillin iv 3 g x 4

+ Gentamicin iv 7 mg/kg x 1

• Ved kontraindikasjon mot aminoglykosid eller ved mulighet for Pseudomonas*: Piperacillin og tazobaktam iv 4/0,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Piperacillin og tazobaktam iv 4/0,5 g x 4 (ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.)
• Ved ESBL- bærerskap eller penicillinallergi, ikke straksallergi: Meropenem iv 1 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Meropenem iv 2 g x 3 (ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.)
• Ved straksallergi mot penicillin: Klindamycin iv 600 mg x 4 + Gentamicin iv 7 mg/kg x 1
• Ved penicillinallergi eller kontraindikasjon mot aminoglykosid: Klindamycin iv 600 mg x 4 + Ciprofloksacin iv 400 mg x 3

*Risikofaktorer for Pseudomonas aeruginosa inkluderer tidligere infeksjon med P. aeruginosa (innen 1 år), hematologisk malignitet, infeksjonsfokus i lunger og langvarig sykehus- og antibiotikabehandling. Forekomsten er lav i Norge

• Infeksjon uten kjent fokus og uten mikrobe (= feber ukjent årsak)
  • Her kan man vurdere å seponere antibiotika etter minst 72 timer og afebril i minst 48 timer. Vurder å ha pasienten inneliggende i 24-48 timer etter seponering.
• Infeksjon med kjent fokus eller med identifisert mikrobe
  • Disse må behandles minst like lenge som andre pasienter med påvist infeksjon. Dersom det for eksempel står 7-10 dager i antibiotika veilederen på den påviste infeksjonen, er det lurt å velge øvre grenser, dvs. 10 dager i dette tilfellet.

• Dersom pas er fortsatt febril etter 48 timer:

Bruk av koloni stimulerende faktor (CSF)

Det er ikke anbefalt å bruke CSF (filgrastim) i den aktive behandlingen av nøytropen feber. Profylaktisk bruk skal vurderes hos høy-risiko pasienter som er forventet å ha et langdrygt eller alvorlig forløp, alder eldre enn 65 år, ukontrollert primærsykdom, alvorlig pneumoni, hypotensjon, multiorgansvikt eller invasiv sopp infeksjon.

Kilder:

1. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neutropenic-fever-syndromes?search=overview%20of%20neutropenic%20fever%20syndromes&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
2. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/febril-noytropeni
3. Rizvi S.A., Sohail M.R. Neutropenic Fever. Hosp. Med. Clin. 2014;3(2):e218-e234. doi:10.1016/j.ehmc.2013.11.007

Tabell med patogener: (1)

Kryssreferanser

Eksterne referanser