Utarbeidet av: SSHF Kirurgisk 3A/SSK/Kathrine Stadheim Berntsen
Plan ID: [nummer] Versjon: [1.0]
Revideres innen dato: Jan - 2024
Lokal plan SSHF
Fagansvarlig SSHF: Kathrine Stadheim Berntsen fagsykepleier 3A SSK
Oppdatert dato: 2024
Oppdatert kunnskapsgrunnlag dato: 2021
FO | SCT | Sykepleiediagnose | SCT | Mål og Intervensjon | Spesifiser | Frekvens/situasjon | Referanse |
2 | 129864005 | Mangelfull kunnskap om sykdomsprosess | 1141697008 | viser kunnskap om sykdom |
|
|
|
|
|
| 1402001 | Frykt | relatert til blødning og blodtap |
| 1 |
|
|
| 84635008 | Undervisning om sykdomsprosess |
|
| 1 |
|
|
| 445283009 | Utlevering av informasjonsmateriell: EK Web: “Neseblødning - Praktiske Råd etter neseblødning - pasientinformasjon – SSHF" EK Id: 44775 |
| Dato: |
|
|
|
| 12191000202105 | etablering av trygghet |
|
| 1 |
|
|
| 14741000202108 | redusering av stress |
|
|
|
3 | 78648007 | Infeksjonsrisiko – relatert til: (....) | 397680002 | Ingen tegn eller symptomer på infeksjon |
|
|
|
|
|
| 423687009 | Stell av perifert venekateter (PVK) |
|
|
|
|
|
|
| Følge SSHFs prosedyre for innleggelse, bruk og stell av PVK ID: 17589 |
| Alltid |
|
|
|
| 297671000202106 | Overvåking av perifert ødem |
| Hver vakt |
|
3 | 129893005 | Endret respirasjon | 12341000202101 | Tilfredsstillende respirasjonsmønster |
|
|
|
|
|
| 422834003 | Vurdering av respirasjon |
| Alltid |
|
|
|
| 710971000 | Opprettholde frie luftveier |
| Alltid |
|
|
|
| 225313009 | Tilsyn |
| Hyppig ved fare for blødning |
|
|
|
| 229824005 | Leiring av pasient | Ligge med høyt ryggleie | Alltid | 1 |
|
|
| 57485005 | Oksygenbehandling | Spesifiser | Som forordnet |
|
|
|
| 278031000202109 | Vurdering av slimhinner | relatert til oksygenbehandling |
| 3 |
3 | 50048006 | Risiko for hypovolemi – relatert til (....) | 1141705002 | Ingen blødning |
|
|
|
|
|
| 304495004 | Overvåking av vitale tegn. |
|
| 3 |
|
|
|
| Følge SSHFs prosedyre: “Bruk av NEWS 2 ved SSHF“ Id: 49779 |
| oftere v/klinisk forverring |
|
|
|
| 51241000 | Blødningskontroll |
|
| 3 |
|
|
| 710770006 | Identifisering av blødningsrisiko (mengde, farge og lokalisasjon) |
|
| 3 |
|
|
| 30381006 | Forebygging av blødning |
|
|
|
|
|
| 229585002 | Behandling med kjølepakning: Suge på isbiter/ legge ispose over neseryggen |
|
| 1 |
|
|
|
| Påfør trykk over blødningsstedet | Ved neseblødning |
| 1,2,4 |
|
|
| 709755006 | Samarbeid med lege | Kontakte lege ved blødning som ikke stanser etter 10-20 min | Ved blødning | 1 |
|
|
| 225358003 | Sårbehandling | Dato og plassering for innlagt nesetampong: Antall ml NaCl i ballong |
| 1, 2, 4 |
|
|
|
| Ved pågående tonsblødning se EK prosedyre: Store tonsblødninger (Id: 15885) |
|
|
|
|
|
| 9601000202104 | Håndtering av blodverdier | Overvåke HB |
| 1 |
|
|
| 710953007 | Håndtering av administrasjon av blodprodukt |
| Som forordet |
|
4 | 129845004 | Risiko for lavt næringsinntak | 1145522009 | Bedret ernæringsstatus |
|
|
|
|
|
| 1759002 | Vurdering av ernæringsstatus |
|
|
|
|
|
| 410175003 | Håndtering av kosthold | Temperert kost, Tilby noe kaldt |
| 3 |
|
|
| 792805006 | Faste |
|
|
|
|
|
| 17831000202103 | Kostregistrering |
|
|
|
6 | 48851009 | Svekket vevskvalitet | 444884003 | Intakt hud |
|
|
|
|
|
| 711282006 | Behandling av hudtilstand |
|
|
|
|
|
| 225397006 | Vurdering av hud | Relatert til nesetamponde |
|
|
|
|
| 18949003 | Skift av sårbandasje | Skift av nesebrems | Ved behov |
|
6,7 | 284778005 | Vansker med utførelse av egenomsorg | 704441000 | I Stand til å stelle seg |
|
|
|
|
|
| 225964003 | Bistand med personlig hygiene | Spesifiser |
|
|
|
|
| 228610003 | Sørge for hjelpemiddel | Spesifiser |
|
|
7 | 103705002 | problem med aktivitetsbalanse | 15411000202101 | Tilfredsstillende aktivitetsnivå |
|
|
|
|
|
| 426866005 | Avklaring av aktivitetstoleranse |
|
|
|
|
|
|
| Oppfordre til å redusere aktivitetsnivået |
| Alltid | 3 |
|
|
|
| Unngå at pasienten bøyer seg fremover |
| Alltid | 1 |
7 | 704403007 | Risiko for fall – relaterte til (spesifiser) | 1141689001 | viser kunnskap om fallforebygging |
|
|
|
|
|
| 414191008 | vurdering av risiko for fall | Svimmel ifm blodttap |
|
|
|
|
|
| Se annen VP: Fall – forebygging |
|
|
|
8 | 274663001 | Akutt smerte | 81765008 | Ingen smerte |
|
|
|
|
|
| 14971000202102 | Håndtering av smerte |
|
| 1 |
|
|
| 225399009 | Vurdering av smerter |
| Ved bruk av NRS |
|
|
|
| 52685006 | administrasjon av smertestillende |
| Som forordnet |
|
|
|
| 410397006 | Overvåking av virkning og bivirkninger av legemiddel |
|
|
|
4 | 422587007 | Kvalme | 162056003 | Ingen kvalme |
|
| 1 |
4 |
|
| 408882007 | Håndtering av kvalmebehandling |
|
| 1 |
|
|
| 18629005 | Administrasjon av kvalmestillende |
| Som forordnet |
|
10 | 713398008 | Mangelfull kunnskap om helse ved reise | 430567009 | Klar for utskrivelse |
|
|
|
|
|
| 371754007 | Planlegging av utskrivelse |
|
|
|
|
|
| 710824005 | Vurdering av behov for helse- og sosialomsorg |
|
|
|
|
|
| 281100006 | Henvisning til helsepersonell | PLO | Dato: |
|
|
|
| 1155752006 | Samarbeid med helsepersonell | Register PLO kommune og sende helseopplysninger | Dato: |
|
10 | 497601000202100 | Har barn som pårørende - Spesifiser: (Foreldre/ søsken, andre...) |
| Barn som pårørende situasjon er kartlagt |
| Ved innleggelse |
|
|
|
| 225338004 | Vurdering av risiko |
|
|
|
|
|
|
| Kartlegge barn som pårørende https://ek-sshf.sikt.sykehuspartner.no/docs/pub/dok37994.htm | Spesifiser dato for gjennomført: (...) |
|
|
|
|
|
| Se VP: Barn som pårørende |
|
|
|
Referanser
- Haugan, B, Mirzaie, M., Røisgaard, A. & Olsen, A. K. (2013) Sykepleie og skader i Øre-nese-halsområdet. I Almås, H., Stubberud, D.G., Grønseth, R. (Red.), Klinisk sykepleie 2 (utg. 4, s. 326-333). Oslo: Gyldendal Akademisk
- Ovesen, T. & Von Buchwald, C. (2012) Rhinologi, Lærebok i øre-nesen-hals-sykdommer og hode-hals-kirurgi (utg. 2, s. 169-171). Oslo: Gyldendal Akademisk.
- Skow, M., Johannessen, T, Vibeto, J., Lund, H. H. & Holtz, J.A. (2024), Neseblødning, link: Metodebok
- Mayor, S., Pincus, C., Haynes, J., Wheeler, R., Costello, J. & Mitchell, A. (2020) Epistaxis. Link: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000173 Sist oppdatert: 17. spet. 2020
- Morgan, D. & Kellerman, R. (2014) Epistaxis: evaluation and treatment. Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24439881/ Sist oppdatert: Mars 2014
- Inuzuka, Y., Mizutari, K., Kamide, D., Sato, M. & Shiotani, A. (2020) Risk factors of post-tonsillectomy hemorrhage in adults. Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33364394/. Sist oppdatert: nov. 2020
AVGRENSNING OG FORMÅL | |
1 | Overordnede mål for VP: Å få en oversiktlig veiledende plan for pasienter med neseblødning/tonsblødning |
2 | Hvem gjelder VP for (populasjon, pasient): Helsepersonell som behandler inneliggende kirurgiske med blødning i hals/nese |
INVOLVERING AV INTERESSENTER | |
3 | Navn, tittel og arbeidssted på medlemmer av arbeidsgruppen som har utarbeidet VP-en: 2021 justeringer i prosjekt KDS optimalisering, også endret navn på planen: Kathrine Berntsen, Fagsykepleier, kirurgisk avdeling 3A, SSK Emilie Aamodt, Fagsykepleier, Kirurgisk avdeling 3A, SSK |
4 | Synspunkter og preferanser fra målgruppen som VP-en gjelder for: En effektivisering i behandlingsforløp, lik behandling |
METODISK NØYAKTIGHET | |
5 | Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget: PICO, søk ved hjelp fra medisinsk bibliotek |
6 | Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er: Relevans for kunnskapsbasert praksis |
7 | Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget: En styrke ved kunnskapsgrunnlaget er læring, deling av kunnskap, effektivisere og veilede behandlingstiltak for ansatte. |
8 | VP er blitt vurdert internt/eksternt av relevante fagressurser (tittel, navn, arbeidssted): Ida Aalefjær, sykepleier, ØNH poliklinikk SSK Maria Andersen, sykepleier, kir. Avd. 3A SSK |
ENDRINGER OG ANSVAR | |
9 | Endringer siden forrige versjon: okt 2024 |
10 | Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av VP-en er: Ansvar for oppdatering: Fagspl ØNH. Innen februar 2026 eller ved behov. |
DOKUMENTASJON AV SØK FOR VEILEDENDE BEHANDLINGSPLANde ble gjennomført. Dato for søk skal alltid oppgis. Antall treff oppgis der det er relevant.
Prosedyrens tittel | Veiledende behandlingsplan for nese-/tonsblødning |
Spørsmål fra PICO-skjema | Sykepleietiltak for pasienter med risiko for postoperativ tonsblødning Sykepleietiltak for pasienter innlagt med neseblødning |
Kontaktdetaljer prosedyremakere | Navn: Kathrine Berntsen |
Bibliotekar som utførte eller veiledet søket | Navn: Sonja May Amundsen Arbeidssted: Medisinsk biblotek, SSK E-post: Sonja.May.Amundsen@sshf.no |
Obligatoriske kilder er merket (obligatorisk). Slett gjerne bokser for kilder det ikke er søkt i, og legg eventuelt til nye bokser for kilder som er søkt i tillegg. Nederst i sRetningslinjer og kliniske oppslagsverk
Database/kilde | Fagprosedyrer som er godkjent i de enkelte helseforetak på fagprosedyrer.no (obligatorisk) |
Dato for søk | 26.10.2021 |
Søkehistorie eller fremgangsmåte | Gikk inn på ferdige prosedyrer, sett gjennom emne: Øre-nese-hals. Søkt blødning, epistaxis, halsblødning |
Kommentarer | Ingen aktuelle prosedyrer |
Database/kilde | Nasjonale faglige retningslinjer, veiledere, prioriteringsveiledere og pakkeforløp fra Helsedirektoratet (obligatorisk) |
Dato for søk | 26.10.2021 |
Søkehistorie eller fremgangsmåte | Sett gjennom nasjonale veiledere, Nasjonale faglige retningslinjer, Nasjonale faglige råd. Har også søkt begrepet: Blødning |
Kommentarer | Ingen aktuelle funn |
Database/kilde | UpToDate (obligatorisk) |
Dato for søk | 26.10.2021 |
Søkehistorie eller fremgangsmåte | Søke ordene; Nosebleed, epistaxis – avgrenser med adult Søke ordet: Tonsillectomy – fokus på post operative komplikasjoner – avgrenser med adult |
Kommentarer | Approach to the adult with epistaxis – sist oppdatert 19. juli 2021 Patient education: Nosebleeds (The Basics) – oppdatert 26. Okt. 2021 Patient education: Nosebleeds (epistaxis) (Beyond the Basics) – sist oppdatert 7. Mars 2021 Fant artikkel via kapitelet “Tonsillectomy in adults” (sist oppdatert 29. Sept 2020): Hemorrhage following tonsil surgery: a multicenter prospective study. Sarny S, Ossimitz G, Habermann W, Stammberger H.Laryngoscope. 2011 Dec;121(12):2553-60. doi: 10.1002/lary.22347.PMID: 22109752 |
Database/kilde | |
Dato for søk | 26.10.2021 |
Søkehistorie eller fremgangsmåte | Søkt på begrepene: epistaxis, tonsillectomi, nosebleed, throatbleed, complications |
Kommentarer | Epistaxis – omhandler neseblødning, sist oppdatert: 17. spet. 2020 Anbefaling funnet via Epistaxis : The British Rhinological Society multidisciplinary consensus recommendations on the hospital management of epistaxis. National ENT Trainee Research Network.J Laryngol Otol. 2017 Dec;131(12):1142-1156. doi: 10.1017/S0022215117002018.PMID: 29280691 |
Database/kilde | Nursing Reference Center Plus (Evidence Based Care Sheets, Skills og Patient Handouts) (obligatorisk) |
Dato for søk | 26.10.2021 |
Søkehistorie eller fremgangsmåte | Søkeord: Epistaxis, tonsillectomy complications, throat bleed, nosebleed, complications |
Antall treff | Epistaxis: 466 – en aktuell, se kommentar under. Tons: 9 – ingen aktuelle Thraot bleed: 3 – ingen aktuelle |
Kommentarer | Epistaxis – oppdatert 2018
|
Database/kilde | |
Dato for søk | 26.10.2021 |
Søkehistorie eller fremgangsmåte | Søkeord: Epistaxis, nosebleed, tonsillectomy complications |
Kommentarer | Ingen aktuelle funn |
Database/kilde | |
Dato for søk | 26.10.2021 |
Søkehistorie eller fremgangsmåte | Valgt emne: Øre, nese, hals (totalt 16 retningslinjer) |
Kommentarer | Ingen aktuelle |
Database/kilde | |
Dato for søk | 26.10.2021 |
Søkehistorie eller fremgangsmåte | Søkeord: Epistaxis: 5 Nese hals blødning: 0 |
Kommentarer | Ingen aktuelle funn |
Database/kilde | Sundhedsstyrelsen, Nationale kliniske retningslinjer (DK) |
Dato for søk | 26.10.2021 |
Søkehistorie eller fremgangsmåte | Søkeord: Epistaxis, Øre nese hals, blødninger Søkeord Dansk: svaelg, hals, øre, næse er korrekt. Blødning. Går gjennom listen: NKR udgivelser efter emne – Sundhedsstyrelsen – ingen aktuelle artikler. |
Kommentarer | Ingen aktuelle. Omhandler for det meste medikamenter. |
Database/kilde | |
Dato for søk | 5.11.21 |
Søkehistorie eller fremgangsmåte | Søkeord: Epistaxis, Øre nese hals, blødninger Søkeord Dansk: øre- næse- hals, svaelg . Blødning |
Kommentarer | Ingen aktuelle for nese- og tonsblødning |
Database/kilde | E- håndbok OUS |
Dato for søk | 5.11.21 |
Søkehistorie eller fremgangsmåte | Gått inn på w-håndbok OUS, valgt klinikk for hode, hals og rekonstruktiv kirurgi – velger så øre, nese-, hals avd. |
Antall treff | Ingen aktuelle funn – forsøkt både dagkirurgisk seksjon og øreseksjon |
Database/kilde | Evt. retningslinjesøk i MEDLINE/PubMed Stryk det som ikke passer, legg til en egen boks for hver base hvis du søker i flere. |
Dato for søk | 26.10.2021 |
Søkehistorie eller fremgangsmåte | AND ("practice guideline"[PT] OR "guideline"[PT]) Søk 1: epistaxis treatment Søk 2: postoperation complication throat Søk 3: post tonsillectomy |
Antall treff | 1: 3659 – avgrenser med år (2010-2021), full text = 1100. 2: 4 – ingen aktuelle 3. 356 – full text og Adult = |
Kommentarer | Epistaxis: Outpatient Management – Oppdatert: aug 2018 Epistaxis: evaluation and treatment – oppdatert Mars 2014 Current Approaches to Epistaxis Treatment in Primary and Secondary Care - Jan 2018 Topical biomaterials to prevent post-tonsillectomy hemorrhage – sept 2019 Risk factors of post-tonsillectomy hemorrhage in adults – nov 2020 Post-tonsillectomy management: A framework – mai 2016 – Incidence of post-tonsillectomy haemorrhaging in Denmark - aug 2020 |
PICOSKJEMA VEILEDENDE PLAN
PICO-skjema nr: 1 til VBP: Nese-/tons blødning | ||||
Problemstilling formuleres som et presist spørsmål. Spørsmålet skal bestå av følgende deler: Hvilke tiltak er aktuelle for sykepleie til pasienter med neseblødning eller tonsblødning? Hvordan kan sykepleier trygge pasienten ved blødning fra nese/hals? | ||||
Patient/problem: Pasienter med blødning fra nese eller/og hals.
| Intervention: Tiltak ved blødning Neseblødning Postoperativ komplikasjon etter tonsillectomi | Comparison: Standard behandling av blødning | Outcome: Bedring av infeksjonsbehandling og et effektivt behandlingsforløp | |
Fullstendig spørsmål: | ||||
Hva slags type spørsmål er dette? | Er det aktuelt med søk i Lovdata etter relevante lover og forskrifter? | |||
XDiagnose Etiologi XErfaringer Prognose XEffekt av tiltak | Ja Nei | |||
P Person/pasient/problem | I Intervensjon/eksposisjon | C Evt. sammenligning | O Resultat/utfall | |
Blødning Halsblødning Throat bleed Tonsblødning Neseblødning Nosebleed Øre-nese-hals pasienter Tonsillectomert pasienter Epistaxis | Pasientbehandling Symptoms and treatment Psykisk og fysisk behandling av pasienter ved blødning fra nese/hals Post operativ komplikasjon etter tonsillectomi Tamponadebehandling | Standard treatment Standarbehandling ved neseblødning Behandling ved tonsblødning | Improvement and an effective course of treatment Effektivisering av forløp Bedre sykepleie for pasienter med nese-/tonsblødning Trygging hos pasienter med blødning/fare for reblødning | |
Kryssreferanser
|
Eksterne referanser