Til Saksbehandler Kompetanseenheten | Dette er søknadsskjema for datainnsamling ved ALLE enheter ved Sørlandet sykehus. Søknaden skal først godkjennes av universitets veileder og deretter sendes på e-post til postmottak@sshf.no |
SØKNAD OM TILLATELSE TIL INNHENTING AV DATA I FORBINDELSE MED MASTEROPPGAVER ELLER ANNET.
Det forutsettes at gjeldene lover, forskningsetiske retningslinjer og metoder for datainnsamling følges!
I forbindelse med oppgaveskriving eller artikkelskriving kan det være ønskelig å innhente opplysninger direkte fra ansatte, pasienter eller pårørende. I den anledning søker undertegnede om tillatelse til å gjennomføre datainnsamling. Alle som er studenter og har et ansettelsesforhold i HSØ skal bruke PEIK - Personvern og internkontroll. PEIK er et elektronisk meldesystem for forsknings- og kvalitetsprosjekter i helseforetak. Da er det ikke nødvendig på fylle ut dette skjemaet.
FYLLES UT AV SØKER
Navn på student/søker | |
Arbeidssted SSHF? (Enhet) | |
Datainnsamling i forbindelse med: | Master Bachelor: Annet (Fyll ut annet) Studie: |
Tema og foreløpig problemformulering på oppgaven min er
Tema
| |
Problemformulering
| |
Veileder ved universitetet | |
E-post | |
Telefon |
Presiseringer i forhold til datainnsamlingen:
Formål med datainnsamling
| |||
Metode for datainnsamling (intervju, spørreskjema, observasjon, video- eller lydopptak) | |||
Populasjon/utvalg
| Ansatte SSHF Pasienter (legg ved nødvendige godkjenninger) Pårørende (legg ved nødvendige godkjenninger)
| ||
Forskning på | Friske mennesker Syke mennesker Humant biologisk materiale Helseopplysninger
| ||
Hvilke personopplysninger skal samles inn? | |||
Hvor oppbevares innsamlede data? | Merk at alle personopplysninger forutsettes avidentifisert (kodet). Data og kodelister skal oppbevares separat. Uttrekksdata for videre analyse (SPSS, Excel el ) skal være avidentifisert/pseudonymisert. | ||
På hvilke format skal innsamlede data lagres? | Elektronisk Papir
| ||
Ved elektronisk lagring skal kun godkjent løsning benyttes: | Medinsight (kan inneholde kodeliste) Filområde tildelt av saksbehandler Annet sted, oppgis:
| ||
Skal data sendes ut av landet? | Nei Ja Til hvem/hvor/hvordan:
| ||
Hvor/hvordan skal koblingsnøkler/kodelister oppbevares? | Medinsight Annet sted. Hvor og hvordan beskyttet: (merk: sikret, adskilt fra innsamlede data)
| ||
Ønsket antall respondenter ved SSHF | |||
Tidspunkt/varighet ved SSHF | |||
Enhet/Avdeling (datainnsamling) | |||
Dato for sluttbehandling | |||
Vedlegg (Sett kryss)
Vedlagt | Ikke aktuelt |
|
Kopi av søknad til REK | ||
Kopi av godkjenning/uttalelse fra REK (både opprinnelig uttalelse og evt senere uttalelser om endringer) | ||
Kopi av godkjenning fra FEK | ||
Kopi av godkjenning fra Sikt | ||
Kopi av datahåndteringsplan | ||
Kopi av informasjonsskriv til pasient/ansatt, inkl samtykkeskjema godkjent av veileder | ||
Prosjektskisse | ||
Taushetserklæring SSHF | ||
Forenklet sikkerhetsinstruks SSHF | ||
Andre avtaler i forbindelse med pasient- og pårørendedata (Samarbeidsavtale, databehandleravtale eller dataoverføringsavtale) |
Ved ønske om utfyllende informasjon, og ved bekreftelse/ avslag på denne søknaden, vennligst ta kontakt med | Navn
| E-post
| Telefon
|
Med hilsen
Dato
Navn student | E-post | Telefon |
Innhenting av data må skje etter retningslinje «Datainnsamling Masterstudenter» i EKWeb.
Godkjenning av innsamling av pasient- og pårørende data
Informasjonssikkerhetsleder og Personvernleder gjennomgår søknaden med tanke på ivaretagelse av informasjonssikkerhet og personvern, og gir sin tilrådning til Forskningssjef.
Godkjenning fra forskningssjef lagres i arkivsystemet Public 360
Godkjenning av tilgang til elektronisk pasientjournal lagres i arkivsystemet Public 360.