BAKGRUNN

Ved infeksjoner vil den pro-inflammatoriske respons (IL-1, TNF, IL-6  mfl.) vanligvis balanseres av anti-inflammatoriske cytokiner. Imidlertid kan denne normalt effektive reaksjon fra kroppen komme i livstruende ubalanse og medføre feilreguleringer som gir organsvikt ( SOFA ≥ 2) på grunn av en systemisk forsterket inflammasjonsrespons ( «cytokine storm» ). Dette kalles sepsis og er nylig definert ved konsensus ( Sepsis-3).

Sepsis viser et kontinuum av alvorlighet. Se fig. →

Sepsis-3 definerer septisk sjokk som abnormiteter både sirkulatorisk, cellulært og metabolsk med klart større risiko for død. Klinisk ses da behov for:

• Vasopressor-behandling for å holde
• MAP ≥ 65 mmHg og der
• S-lactat > 2 mmol/l persisterer etter adekvat væskerescusitering. Pas. ikke lenger hypovolem

Septisk sjokk def. slik har en mortalitet på 35-54%.

S-lactat brukes altså som en indikator for den cellulære metabolske forstyrrelsen og er vist å være uavhengig assosiert med akutt mortalitet. S-lactat  > 2 mmol/l er lavere enn tidlige Surviving Sepsis Campagne (SSC) kriterie, der cut-off for S-lactat var 4 mmol/l. SIRS-kriteriene som indikator på sepsis er nå forlatt da de er for uspesifikke og 12-34% av pas med alvorlig sepsis tilfredstilte aldri SIRS-kriteriene ( ≥ 2 ) i akuttmottak.

Sepsis forekommer ofte og rammer anslagsvis 1 av 1000 pr år. Antall kritisk syke har vært økende, men dødeligheten har falt fra 35% til i underkant av 20% på 12 år ( 2000-2012 ). Imidlertid var mortaliteten hos pasienter uten co-morbiditet under 5% i 2012.

Sepsis er ikke et enhetlig sykdomsbilde med enkle eller entydige markører. Tegn som hypotensjon, hypoperfusjon, nedsatt bevissthet, syre-base forstyrrelse, hypoxemi, forhøyet S-lactat, trombocytopeni og nyre- og leversvikt kan ha mange årsaker. Dersom imidlertid en infeksjon ligger bak er det avgjørende at det gis tidlig empirisk antimikrobiell behandling. Forsinket oppstart ved septisk sjokk øker mortaliteten med  7 % pr time de første 6 timer og antibiotica må gis umiddelbart, men ved uklar mulig sepsis uten hypotensjon kan  man avvente noen få timer for bekreftende diagnostikk før antibioticastart besluttes.

SOFA score, Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment Score, er et 6-punkts organsvikt-verktøy som indikerer omfang av organsvikt der SOFA ≥ 2 kreves ved sepsis og brukes for daglig risikostratifisering av den septisk pasient på intensivavdelinger. Lab.data kreves for 3 av punktene, og døgnurin-måling bør foreligge.

Sepsis-3 gruppen fant at pas. der 2 av 3 enkle kliniske variabler slo til, kunne identifisere sepsis like bra som SOFA score for pasienter utenfor intensivavdelinger (akuttmottak, sengepost). Denne mye målingen kalles  

 qSOFA (=quickSOFA) og angis med  0 – 3 poeng :

• Respirasjonsfrekv.   ≥   22  /min
• Systolisk BT  ≤ 100   mmHg
• Endret mentalt   GCS <   15   ( nyoppstått endret bevissthet )

Da hurtig identifisering er svært viktig foreslår Sepsis-3 at målingen benyttes i triagering av mulig sepsis.

• qSOFA ≥ 2 er vist å medføre 3-14 ganger økt mortalitet. Dessuten når qSOFA ≥ 2 bør det straks tas
• Venøs / arteriell blodgass med S-lactat både for å bestemme risiko-nivået og som utgangspunkt i monitorering av respons på behandling. Venøs S-lactat er gj.snittlig 0,2 mmol/l høyere enn arteriell.

Videre strakstiltak er umiddelbar empirisk antimikrobiell beh. etter at mikrobiologiske prøver er tatt. Avdekke og sanere infeksjonsfokus (Er det infeksjon, og i tilfelle hvor?). Gi organunderstøttende behandling rettet mot: Vasoplegisk (distributivt) sjokk, myocarddepresjon, endret mikrosirkulasjon og diffus endotelskade (lekkasje). 

HANDLING

Første time ( 30 til 60 minutter )  --  AKUTTMOTTAK

1. Innen 10 min etter ankomst ved mulig sepsis

•     Følg fastlagt scoringsrutine innkl. SpO2 og gjør qSOFA-score (RF≥22, sBT≤100, GCS<15)
• Ved qSOFA ≥ 2 skal vakthavende lege varsles umiddelbart og
• Venøs/arteriell blodgass inkl. S-lactat tas med FiO2 40% (= nesebrille/NIV: 6  l/min O2) SpO2 angis.

2. Klinisk undersøkelse og anamnese

• Er sepsis lite sannsynlig? Høy mistenksomhet mot sepsis viktig (Tp > 38,5°C, Tachycardi > 120)
• Økt risiko? Immunsupprimert: Biologiske medikamenter, cytostatica, steroider, cancer, nyoperert…
• Bruk Pasientskjema for risikovurdering og rescusitering. Hvor er evt. sannsynlig infeksjonsfokus?

       Ved tvil hos dårlig pas og ved septisk sjokk el. bakteriell meningitt gis bredspektret antibiotika straks

3. Antimikrobiell behandling gis empirisk på bakgrunn av sannsynlig focus.

• Først tas aktuelle mikrobiologiske prøver, men ikke forsink oppstart mer enn 20 min. ved sjokk:
  • Blodkultur (minst 2 sett:aerob+anaerob dyrkning) Tas på samme tidspunkt+ fra evt. CVK.
  • Urin stix + dyrkning, evt pneumokokk/legionella antigen.
  • Evt.: Ekspectorat, sårsekret, dyrkning/PCR fra hals/nasopharynx, spinalvæske, fæces.
• Medikamentvalg etter  Nasjonal Antibiotikaveileder. Dessuten kan Sanford Guide-app gi god info.

      Ukjent fokus: Penicillin 2,4 g (4 mIE) x 6 + Gentamicin 7 mg/kg ABW iv. Obs risiko for nyresvikt!

   Ved septisk sjokk: Piperacillin/tazobactam 4 g x 4 iv. Standardregime.

   Bruk Doseringskalkulator for Aminoglycosider. Se kontraindikasjoner og organspesifikke valg!

• Ved mulig smitte i land utenfor norden bør alltid annen G+ dekning enn penicillin gis.
• Bruk ikke antibiotika som har vært gitt siste 14 dager. Ved infisert protese kontakt ortoped!
• Fare for infeksjon med ESBL-prod. mikrober: Meropenem. Nyresvikt: Ceftriaxon el. Pip/Taz.

• Antimikrobiell Startdose gis uavhengig av nyre/leverfunksjon. Dvs samme startdose ved nyresvikt
  • Stor startdose/ladedose gis alltid som bolus. Som regel 130-200 % av kontinuasjonsdosen.
  • Dosenivå på startdose for vanlige medikamenter finnes i Antibiotikadosering – Startdose .

  Pas med sepsis har ofte økt distibusjonsvolum og forhøyet GFR pga hyperdynamisk sirkulasjon,

  kapillærlekkasje og hemodilusjon. Spesielt for antibiotika med lav proteinbinding ( -lactamer og

  aminoglycosider ) er det stor fare for sub-terapeutiske plasmakonsentrasjoner. For lite nefrotoxiske

  medikamenter som -lactamer (Cefotaxim, Piperacillin/tazo, Meropenem) gjøres ikke dosejustering på

  bakgunn av eGFR første 24 t. Aminoglycosider derimot må revurderes kontinuerlig for fortsatt bruk.

4. Hemodynamisk og respiratorisk stabilisering - ABC

• SpO2 < 94 %: Gi O2-tilskudd. Evt. Maskeventilasjon (lunge-innstilling) ved betydelig pustebesvær. Sikring av luftvei og intubasjon vurderes av anestesilege ved GCS < 8 eller alvorlig hypoxi.
• Ved sBT ≤ 90 mmHg gis væskestøt med Ringer/Plasmayte 500 ml over 10-15 min inntil x 3. 
• Persisterende sBT < 90 - 100 mmHg tross denne væskebehandling skal vurderes for videre behandling med tidlig oppstart av nordrenalin og overvåkning på intensiv. S-lactat følges.

Diastolisk BT ≤ 45 mmHg indikerer vasoplegi, lavt MAP og alvorlig sepsis tross sBT > 90-100.  

• Kirurgisk intra-abdominale katastrofer eller åpenbart sterkt dehydrerte pas kan ha behov for mer væske før start av noradrenalin.

5. Prøver og undersøkelser

• Blodprøver: Sepsisprofil: Inkl. diff.telling, procalcitonin, INR, fibrinogen, proBNP og troponin T.
• EKG og Rtg Torax i akuttmottak ved respirasjonsbesvær. Evt. orienterende ekko cor.
• Bestille andre radiologiske undersøkelser og konsult fra andre kliniske avdelinger etter behov

INNEN  3-6  timeR (  30-60 minutter –  3-6 timer )  --  INTENSIV

1. Hemodynamisk stabilisering

      Arteriekanyle anlegges – rutinemessig i art. radialis. Art. femoralis ved ekstrem vasokonstriksjon.

Mål:    MAP: 65-75 mmHg – OBS! Transducer må ligge i hjertenivå (over midtre musk. biceps )

       75-85 mmHg ved alder > 70 år, kron. hypertensjon el. CVP, IAP evt. ICP > 12 mmHg.

      Noradrenalin (20 ug/ml):  0,05 ug/kg/min kan startes i god perifer nål ved MAP < 65-75 mmHg.

• Titrer opp til  0,10 - 0,20 ug/kg/min - Vurder microsirkulasjonen med CRT.
• Volumbehov? Vurder etter væskerespons-prosedyre: Eks. med PLR, VTC eller PRT.

      Hydrocortison 100-250 mg bolus. Deretter:  50 mg x 4 iv. + Pabrinex® x 2 iv.

• Vitamin C vurderes innen 6 timer: Askorbinsyre: 4-6 g x 4 iv. i NaCl 100 ml over 60 min

      CVK anlegges fra v. jug int. eller v. subclavia sin(evt dx) – Kateterspiss bør ligge i øvre hø. atrium.

• Sentralvenøs metning (ScvO2) og PcvCO2 måles i blodgass fra CVK:

        Hvis  ScvO2 ≥ 70 % + Pcv-aCO2-diff < 0,8 kPa + MAP > 65-75 mmHg + S-lactat 

      Fortsett konvensjonell monitorering og observer at timediurese > 0,5 ml/kg  

        Hvis  ScvO2 < 65-70 %  eller  Pcv-aCO2-diff ≥ 0,8 kPa  eller  MAP < 65-75 mmHg :

      LiDCO/PiCCO cardiac output monitor etableres. Ekko cardiografi bør gjøres. Bruk FlowCalc.

Mål:     CI  :  2,5 – 3,0   l/min m2   og følgende tiltak anbefales ved:

                     MAP <  65-75 (85) mmHg:

• CI  <  2,5 - 3,0 l/min m2  eller  Ekko viser dårlig venstre ventrikkelfunksjon.
  • Vurder væskerespons etter prosedyre: Eks. væskestøt: Ringer 100-250 ml

         over 1-5 min. Evt gjentas + Albumin 20 % 100 ml over 1- 3 timer.

       Gjenta væskestøt inntil CI = 2,5–3,0 l/min m2. Stopp når SV øker < 5-10 % :

                Dersom ikke væskeresponsiv og fortsatt CI <  2,5 (– 3,0) l/min m2  startes

• Dobutamin 5 – 15 ug/kg/min: Titreres opp til CI mål og ScvO2 > 65-70 %
• Levosimendan (Simdax®) 0,10 ug/kg/min (12,5 g) vurderes spes v/hø.svikt
• Adrenalin 0,02 - 0,30 ug/kg/min / Milrinone 0,1 - 0,5 ug/kg/min - gir PVR↓
• Høydose Insulin Euglycemi: 0,3–1,5 E/kg/t  v/refraktær lav CI. Se prosedyre

• CI  >  2,5 - 3,0 l/min m2  eller  Ekko viser hyperdynamisk venstre ventrikkel.
  • Vasopressin 0,03 (- 0,04) E/min tillegges Noradrenalin  > 0,20 ug/kg/min117.                  Gis som «fixed rate» infusj. Høyere doser kan kompromitere blodflow i tarm.

                Dersom fortsatt  MAP < 65-75 mmHg  titreres

• Noradrenalin til 0,50 – 0,70 (1,0) ug/kg/min til man når

CI og MAP mål ( SVRI 1300-1800 dyn sek/cm5/m2  ) og ScvO2 ≥ 70 %.

• Metyltioninklorid (Metylenblått) - gis tidlig (< 8 t) ved refraktær vasoplegi:

Bolus  2 mg/kg iv. + 0,25 mg/kg/t 12-24 timer. OBS! ARDS. Evt Angiotensin II

          MAP  >  65 – 75 (85) mmHg: 

• CI  <  2,5 - 3,0 l/min m2  eller  Ekko viser dårlig venstre ventrikkelfunksjon.
  • Dobutamin / Levosimendan / Milrinone innsettes og titreres etter behov.
  • Høydose Insulin Euglycemi: 0,3–1,5 E/kg/t  v/refraktær lav CI. Se prosedyre
• CI  >  2,5 - 3,0 l/min m2 , ScvO2 > 70 % og ikke fallende S-lactat : Bruk FlowCalc.
  • Pcv-aCO2-diff > 0,8 kPa  Microsirkulasjonssvikt? Ofte ses ScvO2 > 80 %.
    • Dobutamine, Levosimendan og Milrinone kan bedre microflow.
    • Metyltioninklorid (Metylenblått) Bolus 2 mg/kg + 0,25-0,5 mg/kg/t

og senk Noradrenalin-dosen. Vasopressin beholdes og avtrappes sist.

• Adrenalin øker produksjonen av lactat ved aerob glycolyse. Infusjon? Stress?
• Regional ischemi? Tiamin-mangel? - Lever/Nyresvikt → lactat-nedbrytn.↓

• CVP og ekkocardiografi inkl v. cava kollapsindex er mindre brukbart som guide i væskebehandling.
• Slagvolumvariasjon (SVV) og Pulstrykksvariasjon (PPV) har en begrenset verdi da de forutsetter kontrollert overtrykksventilasjon med jevn hjerterytme (ingen arytmi) og tidevolum ≥ 8 ml/kg IBW. 
• Første 6-8 t er fall i arteriell S-lactat med > 15-20 % pr 2. time forbundet med bedre vevsoksyg-enering, men senere persisterer ofte noe økte verdier ( < 3-4 mmol/l ) uten vevshypoxi pga redusert lever/nyre-clearence og høy 2-stimulering. S-lactat-fall etter 6 t er derfor mindre egnet.
• Timeurin > 0,5 ml/kg er et godt tegn, men sepsis-relatert nyresvikt kan opptre også ved økt renal blodflow og titrering av væske ut fra urinproduksjon vil ofte lede til overvæsking. U-Na brukes ikke.
• Det skal benyttes balanserte elektrolyttløsninger ( Ringer, Plasmalyte) og albumin 20 % langsomt.      Syntetiske kolloider (HES, Volulyte, Gelaspan) og NaCl 0,9% brukes ikke da det kan gi nyresvikt.
• Dopamin har ingen plass og Fenylefrin er forbundet med økt mortalitet i sepsisbehandling116.

2. Respiratorisk stabilisering og støtte – Se også Respiratorbehandling ved ARDS.

      OptiFlow® / Non-invasiv ventilasjon (NIV) med maske vurderes tidlig der pas er anstrengt og har oksygenbehov utover 2-4 l/min på nesekateter for å gi SpO2: 94-96 %. Bruk PEEP: 8-10 cmH2O

      Respiratorbehandling med intubasjon vurderes etter prosedyre ved ARDS. 

1. Startinnstillinger ved repiratorbeh.  Rettes mot minst mulig sirkulasjonspåvirkning f eks.:

  VT:            6-7  ml/kg IBW( høyde - 105)   Modus: Volumkontroll m/konstant flow

  Frekvens   16-25 /min ( eller nok til å gi pH > 7,25 )

  PEEP            6-8  cmH2O     og     FiO2   50-100  %  ( eller nok til å gi SaO2 94-96 %)

2. Stabilisering med revurdering av behov for volum/endring av vasoaktive medikamenter.
3. Etablering av lungeprotektiv ventilatorstrategi alltid med aktiv fukting (HME gir dead-space)
   • Volumkontroll med konstant flow (VK) eller Trykkontroll (TK) evt. APRV-modus

                               Mål: -    Drivtrykk   ≤ 14 cmH2O (Pplat - PEEP) Sekundærmål: VT: < 8 ml/kg IBW ( høyde - 105)

-          SaO2          92-95 % (PaO2 : 8 -10 kPa) I : E = 1 : 1,0-1,5 

-          FiO2   ≤ 60 %                 Max 2 rekrutteringsmanøvre (RM) 15sek/45 cmH2O

-         PEEP etter rekrutterbarhet 8 – 16 cmH2O   -  Sekundærmål: Platåtrykk < 28 cmH2O

-          Frekvens    16 – 35 /min.   Akseptere permissiv hypercapni: PaCO2 ≤ 8 kPa/pH ≥ 7,25

4. Bukleie-ventilasjon, abd.+ lunge CT-scanning m/RM og ECCO2R ( VT↓, PEEP↑) vurderes:
   • FiO2 > 50-60 % (P/F < 16-20 kPa) eller høy PaCO2 ( > 8 kPa ), pH < 7,25 etter

1 - 2 dager optimal behandling i hevet ryggleie + Cisatracurium-infusjon: 25-40 mg/t

5. ECMO bør vurderes ved P/F-ratio < 8-10 kPa v/FiO2 > 80% og/el. pH < 7,25 etter > 6-12 t
6. BAL er kontraindisert ved P/F-ratio ≤ 13 kPa. Mini-BAL ( < 20 ml ) kan vurderes.

3. Revurdering av diagnose og sannsynlig/verifisert infeksjonsfokus innen 3 timer

      Lab.svar på gode sepsismarkører :

-          Procalcitonin (Se prosedyre)  > 0,5 ug/l

-          Lactat                           > 2 mmol/l

-          Nøytrofil/lymfocytt  ratio       > 10

-          Lymfocytopeni         < 0,5   G/l

-          Trombocytopeni         < 150  G/l

      Labsvar på organsvikt:

-          S-kreatinin, proBNP, INR osv

      Svar på suppl. undersøkelser:

-          Rtg/UL/CT: Thorax, abdomen oa.

-          Spinalpunksjon?

• Svar på konsult annen spesialitet.
• «Source control» er svært viktig:

-          Drenasje / kirurgi med

-          minst mulig varighet/invasiv teknikk

-          Fjerne CVK. Blodkultur tas fra kateter.

4. Antimikrobiell behandling revurderes for valg og dosering innen 3 timer

  på bakgrunn av lab.data, supplerende undersøkelser og sykdomsutvikling.

      Bør det tillegges antimikrobiell behandling? Er det tvil om effektive medikamenter er innsatt?

• Ved septisk sjokk vurderes alltid tillegg av Clindamycin / Linezolid (abd. fokus) evt. Ecalta.
• Ved uklar samfunnservervet pneumoni bør det gis tillegg med makrolid: Azitromycin.

  Videre dosering kvalitetssikres ut fra prinsipper for virkningsmekanisme.

      Forlenget infusjon (4 timer) med start 2-4 timer etter bolus og hyppig dosering for antibiotika med

Tidsavh. bakteriedrap u/varig effekt: Penicilliner, Piperacillin/tazobact., Meropenem, Cefalosporiner

      Høy totaldose for antibiotika med

Kombinert kosentrasjons- og tidsavh bakteriedrap: Clindamycin, Macrolider, Linezolid, Vancomycin

Vancomycin doseres best kontinuerlig da plasmakonsentrasjon over 30-40 mg/l er forbundet med økt nefrotoxisitet

      Høy enkelt dose for å gi høy max plasmakonsentrasjon og sjelden dosering for antibiotika med

Konsentrasjonsavh. bakteriedrap: Aminoglycosider, Metronidazol, Daptomycin, (Levofloxacin)

5. Nyresvikt - Sepsisrelatert

Vasopressortrengende sepsis med dialysebehov (CRRT) har en mortalitet på ca 50 % i nye studier. Motsatt av det man før trodde er nedsatt renal blodflow ikke vanlig ved sepsisutløst AKI. Heving av klar hypovolemi er viktig, men mye væske er et «tve-egget sverd» som kan skade nyrer så vel som lunger.

Forebyggende tiltak:

      Rask og adekvat hemodynamisk stabilisering med væskestøt og vasoaktiv støtte ( Se avsnitt over.)

      Unngå nefrotoxisk medikasjon/kontrast.

      Bruk balanserte elektrolyttløsninger ( Ringer, Plasmalyte) . Ikke gi NaCl 0,9% og syntet. kolloider.

      Bruk Albumin 20% tidlig når større volumbehov og tilsteb S-albumin > 30 g/l. Gis over 1-3 timer.

      Unngå høyt intra-abdominaltrykk (IAP) og CVP ≥ 12 mmHg senker  renalt perfusjonstrykk og flow

      Furosemid gir ingen bedret nyrefunksjon, men kan gis for å hindre/behandle overvæsking.

Monitorering:

  Oliguri ( < 0,5 ml/kg/t ) er et tidlig tegn på AKI. S-Kreatinin øker ofte langsomt pga dilusjon initialt.

  Dersom TD < 0,5 ml/kg  etter  6 timer (AKIN 1) og pas er hemodynamisk adekvat rescusitert tas

  Spoturin-prøver: U-kreat, U-Na, U-K, U-Osm dersom furosemid ikke er gitt siste 6 timer. Gjør så

  Furosemid Stress Test for å skille transient (funksjonell) fra manifest (stukturell) AKI. Se prosedyre.

• God respons:     > 300-400 ml/t første  2 timer. Tyder på rimelig bevart nyrefunksjon
  • Hemodynamikk bør revurderes  for MAP-trykk, CI og adekvat preload.
• Moderat respons   100-300 ml/t første  2 timer. Kan ses ved mindre alvorlig  nyresvikt
  • Furosemidinfusjon  5-40 mg/t  kan vurderes for å unngå/behandle  overvæsking.
• Minimal respons       < 100 ml/t første 2 timer. Tyder på alvorlig nyresvikt (AKIN 3)
  • Tidlig CRRT ( < 48 t ) vurderes for å hindre væskeoverskudd og uremisk toxisitet.

Høydose CRRT har ingen bedret mortalitet. Dialysedose 25-30 ml/kg/t er rutine.

OBS! Pas. som ikke er overvæsket MÅ få volumerstatning tilsvarende væsketapet i urin pr time.

Etter 24 timer er det viktig å ikke øke væskeoverskuddet og neste dager tilstrebe neg. væskebalanse.

6. Blodprodukter og tromboseprofylakse

Ved sepsis kan SAG-transfusjon skade microsirkulasjonen og vevsoxygeneringen. Fritt Hb fra bankblod er spesielt skadelig ved sepsis. Blodtransfusjon ved < 9 g/dl gir ikke bedre overlevelse enn < 7 g/dl, men

usikkerhet om transfusjonsterskel ved samtidig akutt ischemisk hjertesykdom og ved lav PaO2/FiO2=1,0

      SAG gis først ved Hb < 7 g/dl   bortsett fra ved pågående blødning, akutt myocard infarct, lav cardiac output og hypoxemi ( PaO2 ). Ved refraktært septisk sjokk gis SAG ved Hb < 9 g/dl.

Sepsis kan medføre hyperkoagulasjon pga fibrin utfelling og trombocytt-aktivering > DIC.

      Klexane 40 mg x 1 sc. (reduser til 20 mg ved GFR < 30 ml/min) gis tidlig, men må vurderes ut fra blødningstendens. Annen antikoagulasjonsbehandling har foreløpig ikke vist økt overlevelse.

      Trombocytt-transfusjon vurderes ved

        Trc < 10 G/l  (Profylaktisk)        Trc < 20 G/l ( høy blødningsrisiko)          Trc < 50 G/l (kirurgi)

      Plasma, Protrombin komplex konsentrat (Octaplex®)  og fibrinogen-konsentrat (Riastap®)

Vurderes kun ved manifest / stor fare for alvorlig blødning.

ANNEN STØTTENDE BEHANDLING   --   INTENSIV

    S-Glucosekontroll og ernæring

Det er uklart hvordan, når, hva og hvor mye ernæring som er optimalt. Det ser ut til å gå bedre for en del pasienter som får hypokalorisk regime første 3-4 dager. Det er tvilsomt om dette også gjelder pas som ved mottak er malnutrierte. Før oppstart av enteral ernæring må pasienten være hemodynamisk stabil. Betydelig hyperglycemi øker den proinflamatoriske respons. Men lav basal glucosetilførsel sikres

      ved S-Glucose ≥ 10  mmol/l  - høyere ( > 11-13 mmol/l ) når innkomst HbA1c > 53 mmol/mol :

• Start Insulin-infusjon etter protokoll. Mål: S-Glucose 7 -10 mmol/l – Bruk GlucoCalc v/HbA1c

      Når S-Glucose < 10 mmol/l og  Insulindose  <  6 E/t  (evt ikke insulinbehov):

• Start Glucose 20 %: 0,4 ml/kg/t (≈ 1,9 g glucose/kg/d)  Evt. mer ved leversvikt / S-Glucose < 7.

      Ventrikkelsonde legges dersom pas ikke spiser. Ved aspirat < 500 ml og hemodynamisk stabil pasient:

      Enteral ernæring startes tidlig: Peptamen AF 10-15 kcal/kgIBW/d – Bruk bolus-dosering i NutriCalc

• Start innen 24-48 timer          Ved overvekt: Brukes IBW – Se prosedyre: Ernæringsbeh til intensivpas.
• Prokinetika proaktivt: Afipran® 10 mg x 3 iv. og ved tvilsom passasje: Relistor® + Erythromycin
• Ved tilfredstillende passasje (< 500 ml aspirat) trappes opp til 25 kcal/kgIBW/d over 5-7 dager.

      Ved refraktær/delvis passasjesvikt (> 300 ml aspirat) eller kontraindikasjon for enteral ernæring gis:

 Parenteral ernæring som SMOFkabiven uten Dipeptiven® (glutamin) slik:

        Malnutrierte/Høy ernæringsrisiko

• Start/suppler tidlig med parenteral ernæring :  Totalt 10-15 kcal/kgIBW/d  –  Bruk NutriCalc.
• Opptrapping til totalt 25 kcal/kgIBW/d over 3-4 dager. Glucose-infusjon reduseres/seponeres.
• Refeeding syndrom er hyppig hos intensivpasienter og alle pas. følges med daglig x 1-2:
  • S-Fosfat, S-Mg, S-K. - Fall fra normalverdier substitueres. Pabrinex® gis x 2 (-4) iv.

       Ikke-malnutrierte:

• Parenteral ernæring kan første 3-4 dager gis/suppleres til max 15 kcal/kgIBW/d. Opptrappes til totalt 25-30 kcal/kg IBW/d fra dag 5-7 med mål nådd fra dag 7-10.

      S-Triglycerider > 4 mmol/l eller stort insulin-behov angir overernæring. Vurder redusere energi tilført

 Alltid hevet hodeleie 30-45° ved enteral ernæring. Unngå flatt leie ved stell første 2 timer etter bolus.

     Vitaminer, sporstoffer, fiskeolje og probiotika:

• Tiamin 250 mg + Vit C 500 mg (Pabrinex®) x 2 gis til alle. CaCl2 gis ved i-Ca++ < 0,85-0,90.
• Fiskeolje: Omega-3 Tran kan vurderes initialt ved ARDS. Senere også eldre: 20-30 ml pr dag.
• Basalbehov for vitaminer og sporstoffer gis alltid ved enteral og parenteral ernæring.
• Glutamin-tilskudd (Dipeptiven®) gis ikke initialt (første uke) ved sepsis. Bør vurderes senere.
• 25OH-Vit D måles og substitueres ved mangeltilstand (< 50 nmol/l). Vit E og probiotica gis ikke.

     Mål for energi, protein, fett og karbohydrat se prosedyre for ernæringsbehandling.

     Vurdering av måloppnåelse for rett energi og proteintilførsel gjøres først etter 4-7 dager med

• Indirekte calorimetri. For lite ernæring sent er sannsynligvis like skadelig som mye tidlig.

    Sedasjon ved respiratorbehandling

Delirium er hyppig ved sepsis og det er viktig å skjerme pas for støy og gi mulighet for sammenhengende søvn spesielt nattesøvn. Enerom er ønskelig og det anbefales bruk av ørepropper.

Unngå dyp sedasjon. Medikamentvalg kan påvirke hemodynamisk stabilitet derfor anbefales:

• Initialt: Midazolam + Fentanyl
• Senere: Propofol / Dexmedetomidin + Alfentanil / Remifentanil

     Dexmedetomidin har en vasokonstriktorisk effekt også på nyrekar. Uklart om dette er ugunstig.

    Septisk Cardiomyopati

Tross initial høy LVEF (typisk > 55%) er slagvolumet (SV) lavt pga. utilstrekkelig preload forårsaket av høy vaskulær lekkasje og vasodilatasjon. Etter adekvat væske/pressor-behandling ses redusert LVEF (typisk < 45 %) de neste timer, men er potensielt reversibel. Ved septisk sjokk har 20-60% varierende grad av diastolisk dysfunksjon som svarer dårlig på væske-load, men er avhengig av vedlikehold av adekvat fylning og kan utløse lungeødem ved overvæsking. Tachycardi reduserer diastolisk tid og forværrer fylningsvikten av vestre ventrikkel (LV).  Reduksjon av hjertefrekvens med antiarrytmica         ( -blokker og amiodarone) kan derfor ha gunstig effekt på den diastoliske dysfunksjon ved sepsis.

En nylig metaanalyse fant ingen forskjell i LVEF mellom overlevere og de som døde ved sepsis, men diastolisk dysfunksjon synes å øke mortaliteten. Forhøyet S-proBNP og S-Troponin viser dårlig korrelasjon med prognose, men høyere S-Troponin-verdier ses ved større diastolisk dysfunksjon.

Nedregulering av -adrenerge reseptorer fører til dårlig respons på -stimulatorer som dobutamin, og lengre bruk i høye doser kan være uheldig. Tachycardien som følger er også ugunstig og levosimendan er vist å være et godt alternativ for å bedre kontraktiliteten og den diastoliske svikten. Milrinone pluss esmolol eller metoprolol er også vist å kunne bedre SV og opprettholde CI ved en lavere frekvens, men forutsetter optimal preload. Høydose Insulin Euglycemi kan forsøkes ved refraktær svikt. -blokkade kan bedre mikrosirkulasjonen og dempe inflammasjonen,  hyperkoagulasjonen og proteinkatabolismen.

• Etter 12 timer ved tachycardi ≥ 100 og CI >  2,5 - 3,0 l/min m2 med optimal preload vurderes:
  • Landiolol-infusjon under CI/preload-monitorering115. Målfrekvens: 80-95. (Se prosedyre)
• Sinusrytme tilstrebes og Atrieflimmer behandles aggressivt
  • Amiodarone (Cordarone®) Evt -blokker (Landiolol) anbefales. Mg-inf. vurderes.
  • Eletrokonvertering vurderes først etter manglende effekt av medikamentell beh.
• Hydrocortison (SoluCortef®)  50 mg x 4  iv. Gi alltid høyere førstedose ( = 100-250 mg iv.).
  • Innsettes tidlig ved betydelig pressorbehov evt sammen med Vitamin C og avtrappes mot seponering oftes etter 3-4 dager når pas har redusert behov for vasoaktiv støtte.
• Prognose ved vedvarende S-Lactat > 10 mmol/l og septisk sjokk er dårlig tross adekvat CI.
  • Reduksjon av høy S-Lactat med < 30 % etter 12 timer har nærmest 100% mortalitet.
• AV-ECMO kan vurderes ved sepsis indusert refraktært cardiogent sjokk. CI < 2,0 LVEF < 20%.

    Stress ulcus profylaxe

• Somac 40 mg x 1 ( alvorlig leversvikt  20 mg x 1 ) gis ikke rutinemessig, men til pas med ulcusanamnese, pågående GI-blødning og andre risikopas med blødningstendens.

    Steroider og Vitamin C  ved bakteriell samfunnservervet pneumoni. Se prosedyre

• Methylprednisolon 80 mg bolus så 1 mg/kg/d iv i minst 7 d ved CRP >150 mg/l. Ikke influenza

Høydose Vitamin C kan vurderes ved svært alvorlig pneumoni med PaO2/FiO2-ratio ≤ 16 kPa.

     Immunglobulin (IVIGAM) gis ved refraktært septisk sjokk, nekrot. fasceitt og toxisk sjokksyndrom.

• Pentaglobin® 30 mg(=0,6 ml)/kg/t i 6 timer. Så 10 mg/kg/t 3 dager. Mål IgM. Start tidlig (< 12 t)

    Buffer – Acidosebehandling

Lav pH gir høyre-forskyvning av O2-metningskurven og medfører økt tilgjengelighet for O2 i vevene.

Behandling med Na-bikarbonat ved lactacidose og pH ≥ 7,15 utløst av hypoperfusjon anbefales derfor primært ikke. Dersom pH ≤ 7,20 pga akutt nyresvikt gis Na-bikarbonat for delvis acidosekorrigering.

     Mobilisering - Tidlig mobilisering ( start dag 2-5 ) er viktig da det

• Motvirker muskeltap/critical illness neuromyopati og mobiliserer slim fra lungene
• Øker fokus på sedasjonsreduksjon og senker frekvensen av delirium.

FORSIKTIGHETSREGLER

Pas med alvorlig infeksjon men normal organfunksjon kan i de fleste tilfeller ligge på vanlig sengepost. De bør allikevel ha oppfølging med kontroll av NEWS-registrering etter 2 timer og senere hver 4. time.

I tillegg må pulsoksymetri, bevissthetsnivå og diurese følges, og ved behov gjøres ny medisinsk vurdering spesielt ved opplevd uro for situasjonen hos pleiepersonalet.

ADDENDUM    -   Noen figurer som viser viktige poenger

                                                                                       

                            Figure 1. Paradigm change in the management of sepsis and septic shock.

Marik PM et al. The Changing Paradigm of Sepsis:                                   Early Diagnosis, Early Antibiotics, Early Pressors, and Early Adjuvant Treatment.                       

                                                          Crit. Care Med. 2018 vol. 46 (10) pp. 1690-1692

 AKUTTMOTTAK / SENGEPOST  ( 0 – 60 min ):       PL = PlasmaLyte®

 Utf.    Start-tid                                   ≥ 2     sBT ≤  100   dBT ≤ 50        ≥  22                    <  15

                       Sett kryss evt U       

SIKRING AV OXYGENERING

 Utf.    Start-tid        

HEMODYNAMISK STABILISERING

 Utf.    Start-tid                                                     

ANTIMIKROBIELL BEHANDLING gis uten opphold ved Septisk sjokk og tidlig ved sannsynlig sepsis i EMPIRISK FULLDOSE når

              H - RISIKO- FAKTORER  ≥ 1        Forsterket når:  S-Lactat > 2 mmol/l  eller  Nytilkommet/forverret nyresvikt

ANTIMIKROBIELL BEH. GITT  -  TYPE og DOSE etter sannsynlig fokus:

 Utf.    Start-tid gitt                                                                                                                   Sett kryss

PRØVER og UNDERSØKELSER – OBS! Bakteriologi tas før oppstart av antimikrobiell beh.:

                                Sett kryss                     Sett kryss                    Sett kryss                  Sett kryss                             Sett kryss  - Andre:                       

VIDERE OPPFØLGING med vurdering av prøver og suppl.us.:

 Ordinert  Sett kryss                                                                         Sett kryss

REFERANSER

Kryssreferanser

Eksterne referanser