Hensikt:

Informasjonsutveksling om rehabiliteringsprosessen, pasientens ressurser og videre utfordringer.

Gi pasient, pårørende og eksterne samarbeidspartnere mulighet for å stille spørsmål.

Drøfte og avklare videre rehabilitering og ansvarsforhold etter utskrivelse.

Gjelder for:

Alle ansatte i enhet for spesialisert rehabilitering (ESR).

Grunnlagsinformasjon:

Det avklares på Teammøte tidspunkt for samarbeidsmøte og hvem som skal delta. Det kan være aktuelt med flere samarbeidsmøter i løpet av innleggelsen.

Pasient, eventuelt pårørende, gir samtykke til at det tas kontakt med eksterne instanser.

Det kan unntaksvis arrangeres samarbeidsmøte i forbindelse med hjemmebesøk dersom dette er mer praktisk.

Handling:

• Tverrfaglig team planlegger i forkant dag, tid og sted for møtet som varer inntil 45 min. Antall deltakere begrenses til et minimum, rollefordeling avklares i god tid før møtet.
• Ved behov gjennomføres et formøte på ca.15 min, hvor hensikten er å samkjøre informasjon
• Møteleder informerer om hensikten med møtet og de aktuelle faggrupper ved AFR gir relevant informasjon vedr. rehabiliteringsforløpet.
• Det settes av tid for spørsmål og reaksjoner, og til at pasienten og eventuelt pårørende blir hørt.
• Det presenteres (dersom det er mulig) en foreløpig eller fastsatt utskrivelsesdato 
• Det drøftes videre rehabilitering og hvem som har ansvar for videre oppfølging etter utskrivning fra AFR med bakgrunn i rehabiliteringsplan.
• Møteleder trekker tydelige konklusjoner.
• Det skrives et kort referat/oppsummering fra møtet som legges i DIPS. Kopi sendes til deltakerne.

Kryssreferanser: