I løpet av 1. uke:

• Barthel.
•  
• Trygg pleie risikovurdering.
• Fylle ut rehabiliteringsplanen; Aktuelt, hovedmål, funn, mål, tiltak og ansvar.
• Kartlegging av sosial situasjon. Tilstrebe kontakt med pårørende. Gi informasjon til pårørende om at de kan få en samtale med lege dersom de ønsker det. Har pasienten barn under 18 år? Gi beskjed til teamkoordinator slik at det kan bestemmes hvem som kartlegger «barns beste».
• Utfylling av tverrfaglig vurderingsskjema.  Vurderingsskjema  leveres  i  sort kassett merket vurderingsskjema  på vaktrommet innen mandag kl. 15:00.

Behandlingsplan

Sørg for at behandlingsplanen oppdateres på hver vakt på den pasienten du har ansvar for.

Rehabiliteringsplan

Rehabiliteringsplanen evalueres før hvert teammøte.

Teammøte/Vurderingsmøte

• Vær forberedt til teammøtet angående den pasienten du har ansvar for på teammøtedagen.
• Ta utgangspunkt i rehabiliteringsplanen; ADL,

Etter teammøte:

• Påse at pasient og pårørende får beskjed om samarbeidsmøte og utreisedato.
• Dersom pasienten trenger kommunal oppfølging etter utreise informeres kommunen gjennom PLO (Pleie og omsorgsmeldinger).   Dersom pasienten ikke er registrert i PLO innhentes det samtykke fra pasient/pårørende og det sendes melding til kommunen om innleggelse.
• PLO helseopplysninger skal bla. Inneholde Diagnose, andre sykdommer, sykepleiesammenfatning, utreisedato, «Søknad» om: hjemmesykepleie,  hverdags/hjemme -rehabilitering, trygghetsalarm, hjemmehjelp, videre rehabilitering på institusjon i kommunen og dato for Samarbeidsmøte/hospitering dersom det er aktuelt.  Det kan også være behov for å sende oppdaterte helseopplysninger under oppholdet. Dette gjelder også for ny utreisedato.  (Les om PLO sjekkliste i EK WEB).

Pårørendemøte/ Samarbeidsmøte – se eget dokument i EK WEB.

Hensikt med møtet er å utveksle informasjon og tanker i forhold til pasientens status og planlegge videre oppfølging etter utskriving.  Dersom det ikke allerede er søkt kommunale tjenester, kan dette tas opp under møtet.

Siste periode av oppholdet:

• Skrive PLO utskrivingsrapport som sendes utreisedagen, dersom behov for kommunal oppfølging.
• Evaluere rehabiliteringsplan.
• for hjemmesykepleien: avtale tid og klokkeslett for første besøk og videre oppfølging gjennom PLO forespørsel til sykepleietjenesten.
• For institusjon: informasjon om reisetidspunkt gjennom PLO forespørsel til sykepleietjenesten.
• Planlegge / eventuelt bestille transport.
• Barthel.
• Melding om utskrivingsklar pasient sendes på utreisedagen når pasienten er utskrivningsklar.

Kryssreferanser

Eksterne referanser