Hensikt:

Retningslinjen skal sikre at nødvendige prosedyrer gjennomføres på utreisedagen, samt kvalitetssikre at overføring fra enhet for spesialisert rehabilitering (ESR) ved Sørlandet sykehus HF til egen bolig eller institusjon blir forsvarlig.

Gjelder for:

Tverrfaglig team i ESR som jobber med pasienter med hjerneslag og alvorlig traumatisk hjerneskade.

Ansvar:

Tverrfaglig team i ESR som jobber med pasienter med hjerneslag og alvorlig traumatisk hjerneskade.

Grunnlagsinformasjon:

De ulike yrkesgruppene som har bidratt inn mot pasienter med hjerneslag eller alvorlig traumatisk hjerneskade under oppholdet ved ESR foretar en avsluttende undersøkelse/vurdering i forkant av utreisedagen, eventuelt samme dag som pasienten reiser. I det siste tverrfaglige teammøtet før utreisedag avtales det hvilken type oppfølging som er aktuell for pasienten etter utreisen. På det samme møte avtales det hvilke praktiske arbeidsoppgaver som skal utføres i forbindelse med utskriving, og hvem som har ansvaret for disse oppgavene. Kommunale instanser som skal følge pasienten videre informeres i god tid før utreise.

Handling: 

Alle yrkesgrupper som har vært involvert i behandlingen:

- Rehabiliteringsplanen sluttevalueres

- Registrere aktuelle prosedyrekoder

Sykepleiertjenesten:

- Hjerneslag-pasienter

- TBI-pasienter

Fysioterapeut:

• Godkjent fysioterapiepikrise sendes elektronisk (eventuelt papirversjon med pasienten) dersom videre oppfølging av fysioterapeut i kommunen eller privat. For pasienter som er inneliggende over lengre tid skal sammenfatning/oppsummeringsnotat foreligge dagen før utreise.

Ergoterapeut:

• Godkjent ergoterapiepikrise sendes elektronisk (eventuelt papirversjon med pasienten) dersom videre oppfølging av ergoterapeut i kommunen. For pasienter som er inneliggende over lengre tid skal sammenfatning/oppsummeringsnotat foreligge dagen før utreise.

Logoped:

• Godkjent logopedrapport sendes med pasienten dersom videre oppfølging av logoped i kommunen. For pasienter som er inneliggende over lengre tid skal sammenfatning/oppsummeringsnotat foreligge dagen før utreise.

Lege:

· Utskrivningssamtale med pasient og/eller pårørende

· Epikrise må ferdigstilles og godkjennes for å følge pasientens videre medisinske oppfølging (fastlege og eventuelt andre aktuelle instanser)

Kryssreferanser:

II.SOK.AFR.1.6-2	Tilbakemeldingsskjema fra pasienter/brukere, AFR, SSHF
II.SOK.AFR.2.1.3-14	Hjerneslag - Primæropphold - Utskrivning av pasient (sykepleier), AFR
II.SOK.AFR.2.1.6.2-1	Nevrorehabilitering - Lege-epikrise, AFR
II.SOK.AFR.2.1.6.2-4	Nevrorehabilitering - Primæropphold - Utreise/Utskrivningssamtale med lege, AFR