Retningslinjen skal systematisere sykepleiefaglige tiltak hos pasienter med traumatisk hjerneskade (ATBI) ved Enhet for spesialisert rehabilitering (ESR)
Gjelder for:
Sykepleietjenesten i ESR som jobber med TBI-pasienter.
Grunnlagsinformasjon:
Sykepleie tjenesten er tett på pasienten 24/7 og har en sentral rolle i tverrfaglig team for å koordinere og integrere felles tiltak i aktiviteter i løpet av hele døgnet. Kartlegging og tiltak kan gå «hånd i hånd». Atferdsobservasjoner av pasientens fungering gjøres i alle aktiviteter sammen med pasienten. Sykepleier tjenesten har et særlig fokus på forebygging og oppfølging av medisinske komplikasjoner, ADL trening, ernæring og eliminasjon. I tillegg til dette er samhandling med pårørende og kommunale oppfølgings tjenester en viktige oppgaver.
Handling:
Ut ifra funksjonsnivå igangsettes ulike tiltak hos pasienter med TBI. Her tas det utgangspunkt i kartlegging og kliniske observasjoner, behov og mål i rehabiliteringsplanen. Adekvate tiltak skal kontinuerlig dokumenteres og evalueres i DIPS.
Område | Aktuelle tiltak | Kommentarer |
Medisinsk
| Systematiske observasjoner etter leges forordning
Forebygging av komplikasjoner
Administrere medisiner (Observere virkning/bivirkning)
| Pasienter rammet av TBI har et komplekst skadebilde og er utsatt for medisinske følge komplikasjoner. Det er avgjørende å sikre forebygging og adekvat behandling av medisinske komplikasjoner.
Eksempler på komplikasjoner er: Trykksår, autonom dysfunksjon, sirkulatoriske, hjerte og lungekomplikasjoner, endokrine forstyrrelser, gastrointestinale og urinveisrelaterte komplikasjoner, hydrocephalus utvikling, infeksjoner, epilepsi, smerter.
|
ADL
Eksempel på ADL aktiviteter er:
P-ADL: Morgenhygiene og påkledning, toalett, måltid
I- ADL: Problemløsning ved matlaging, innkjøp, spille spill
| Elementer av ABC konseptet (leiring/guiding/facial- oral stimulering))
Behandlingsplan i DIPS
Morgenstell prosedyre individuelt tilpasset
Sjekkliste for morgenstell -trinn for trinn
| Pasienter med TBI er i risiko for funksjonstap på mange områder: Sensomotorikk/bevissthet/kognisjon Sanse modaliteter som syn/hørsel/smak/lukt/hud sensibilitet kan også bli rammet
Mål med ADL trening er: -Legge til rette for at pasient gjenvinner sine tidligere ferdigheter
-Motivere pasient til å bli så selvstendig som mulig i daglige aktiviteter
|
Ernæring
- Vekttap
- Dysfagi
|
Ernæringsscreening
Ernærings terapi i samarbeid med ernæringsfysiolog
FOTT tilnærming Dysfagi screening i samarbeid med Logoped
Tilrettelegging i måltid /kost tilpasninger
Svelge trening
Administrere enteral ernæring/PEG
| Pasienter rammet av ATBI er i risiko for betydelig vekttap og redusert ernæringstilstand som kan påvirke rehabiliteringsprosessen.
Mange av TBI-pasientene har dysfagi og er i behov av enteral ernæring (PEG)
|
Eliminasjon
-Urin
- Tarm | Registrere drikke og diurese
Forebygge og behandle UVI
Blære scanning Vurdere behov for steril intermitterende kateterisering. (SIK)
KAD Blære/tarm trening v/faste toalettider
Tiltak ved inkontinens, obstipasjon og diare | Det kan være ulike årsaker til vannlatingsbesvær hos TBI-pasienter: Vansker med å registrere vannlatingstrang, blæretømmingsproblemer og UVI. Kognitiv dysfunksjoner og manglende evne til å gjenkjenne toalett. Økt urinutskillelse (poluri) Hyppig vannlating (nokturi) Immobilitet og nedsatt sykdomsinnsikt.
|
Kognitiv/emosjonell tilstand/utfordrende adferd | 1:1 Oppfølging
Skjerming
Holdningsplan
Ek veileder i forhold til utfordrende adferd
Støttesamtaler
Samarbeid med pårørende
| Pasienter med TBI kan være i post traumatisk forvirringstilstand med endret adferd og emosjonelle følgevirkninger Eksempler på Kognitive/emosjonelle følger kan være: labilitet, reguleringsvikt/endret adferd, depresjon, endring av selvbilde, nedsatt innsikt |
Smerte/Søvn/Hvile/Velvære | Smertebehandling Medikamentelle og ikke medikamentelle metoder
Forebygge medisinske komplikasjoner
Skjerming
Tilrettelegging for døgnrytme-søvn/våkenhet
Dagsprogram med balanse aktivitet-hvile
Sørge for stimulering og frisk luft
Tilrettelegge for berikende miljø
| ATBI-pasienter kan ha smerter av ulik karakter (nociseptive/nevropatiske)og kan ha vansker med å uttrykke dette.
TBI-pasienter trenger regulering av stimuleringsnivå da deres evne til å tåle sansestimuli er svekket.
Stimulering er samtidig viktig for å skape endring og å «vekke» pasientens oppmerksomhet.
En balanse er avgjørende for søvn-våkenhets syklus.
|
Samhandling med pårørende
Samhandling med kommunen | Pårørende kontakt formelt og uformelt Egne pårørende kvelder Oppfølging av barn som pårørende
Formidle behov for kommunal oppfølging gjennom PLO meldinger i DIPS
Samarbeidsmøter
Hospitering | Hjerneskade er et familie anliggende
TBI-pasienter vil i stor grad ha behov for videre oppfølging av kommunal rehabiliteringstjeneste.
Pasienter vil få tilbud om videre oppfølging av ambulant rehabiliteringstjeneste (ART) ved behov. |
Kryssreferanser: